【原创】筋 伤学教案

孙*丹

中 医 伤 科 学
第八章 筋 伤
第一节 筋 伤 概 论
一、概念
筋——泛指人体除了内脏以外的所有软组织广义（皮下组织筋膜肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨盘、推间盘、腱鞘、神经、血管）等组织。
筋伤——各种暴力或慢性劳损等原因所造成筋的损伤。
二、病因病机
   （一）病因；分为外因和内因两大类
1、外因        ①外力伤害        a、直接暴力—碾伤、挫伤、挤压伤
                b、间接暴力远离暴力部位扭伤、撕裂伤
                c、积累性损伤
        ② 六淫侵害—筋伤中、后期反复发作的原因或诱因              
2、内因        ①解剖结构        局部解剖结构薄弱—踝关节扭伤
                局部解剖结构异常—先天型骶管裂（隐性）
        ②年龄        儿童—多发髋关节扭伤
                青壮年—撕裂伤、断裂伤
                老年—慢性筋伤、肩周炎
        ③职业        手工业—多发上肢
                教师会计—颈肩筋伤
                运动员、舞蹈员—踩膝关节扭伤肌肉撕裂伤
（二）病机
筋伤的病理变化多在损伤的局部，也可导致脏腑，经络气血的病变引起一系列全身反应，反之人体的组织病变与筋伤的发生亦有密切的关系，内分泌代谢功能障碍，骨关节疾病均可引起筋的病变。
三、临床分类
   1、根据不同的暴力形式分类
（1）扭伤——系指间接暴力使肢体和关节突然发生超出正常生理范围的活动。
（2）挫伤——系指直接虹力打击或跌仆撞击，重物挤压等作用于人体，引起该处皮下、筋膜、肌肉、肌腱等组织损伤。
（3）碾伤——系指由于钝性物体的推移或旋转挤压肢体，造成以皮下及深部组织为主的严重损伤。
2、根据筋伤的病理变化分类
（1）瘀血凝滞，系指外力作用于肢体，造成筋膜、肌肉、韧带的络脉受伤
（2）筋位异常系指外力作用于肢体，造成筋歪、筋翻、错缝等。
（3）断裂伤系指外力作用于肢体，造成肌肉、肌腱、韧带的断裂。
3、根据筋伤的病理分类
（1）急性筋伤：系由突然暴力所引起，不超过2周的新鲜的筋损伤，亦称新伤。
（2）慢性筋伤：俗称陈伤，系由争性筋伤失治或治求不当，不彻底，超过2周的筋的损伤。
四、诊断要点
（1）主要症状是疼痛、瘀肿、和功能障碍
1、筋伤初期：伤后2-3天，组织炎性反应渐达高峰，临床明显。
2、筋伤中期：伤后3-4天瘀血渐化、肿胀渐消，瘀斑转为青紫，皮肤湿热、疼痛渐减至伤后10-14天。
3、筋伤后期：重症筋伤二周以后，瘀肿基本消退，瘀斑转为黄褐色。
（二）鉴别诊断
1、急性筋伤与痛风性关节炎，风湿肿痛鉴别。
2、慢性筋伤与骨痨、骨肿瘤鉴别。
五、筋伤并发症常见的有
1、小骨片撕脱
2、神经损伤
3、损伤性骨化
4、关节内游离体
5、骨性关节炎
六、治疗
筋伤的治疗应以辨证论治为基础，以调理气血筋骨并重，标本兼治，内外结合的治疗为原则。
（1）即要注意局部损伤的变化，又要重视脏腑气血的盛衰。
（2）即要注意内服药物的治疗，又要重视外用药物的运用。
（一）筋伤的治疗方法
1、理筋手法
（1）作用：活血化瘀 消肿止痛 整复错位 调理骨缝 舒经洛络 松解活络 软化瘢痕 湿经散寒 滑利关节 调和气血
（2）禁忌：诊断尚不明确的我急性脊拄操作伴有脊髓症状者
（3）急性筋伤局部肿胀严重的患者
（4）有感染，皮肤病散出血倾白的血液病者
（5）有严重心脑肺疾患者
（6）手法要求、先轻后重、先慢后快、均匀柔和、深透有力、持久自始至终、贯彻稳、准、巧的原则。
2、药物治疗
按三期辩证诊治
（1）初期：活血化瘀、行气止痛
桃红四物汤、复元活血汤、血府逐瘀汤
（2）中期；舒筋活血和营止痛
舒筋活血汤和营止痛、定痛活血汤
（3）后期：补肝益肾、强筋壮骨，祛风除痹
独活  寄汤 葛根挂枝汤
外用药物
初、中期、消瘀退肿、理气止痛、药、伤科灵喷剂、新力正骨液、云南白药喷剂。
后期：活血止痛      药用：万应止痛膏、红花油
针灸治疗
作用、止痛、消肿、舒经、通络
取穴：以痛为腧和循经取穴
小针刀疗法
作用：剥离粘连、缓解痉挛，松解疤痕达到疏通阻滞，柔筋通脉、促进气血运行。
水针疗法
作用：针灸与药物本身作用
目前流行骶管滴注，颈前筋膜扩张术。
固定治疗
严重筋伤予以绝对外固定，可防止损伤的加重。解除痉挛，减轻疼痛，为筋伤修复创造有利条件。
固定方法：石膏固定，夹板固定，弹力绷带固定等
功能锻炼
目的：①加速损伤愈合 ②防止肌肉萎缩关节粘连、骨质疏松③恢复肢体功能
条件：必需在医师的指导下进行
预防与调护
①首先要了解筋伤疾病的致病因素，才能制定有将效的预防与调护措施。
②注意保暖，风寒湿邪虽不是致病的重要因素，却是发病的直接原因。
③目的是恢复维护其功能。
第二节 颈部筋伤
颈部扭挫伤
颈部扭挫伤是指颈椎周围的肌肉，韧带、关节等支持组织受到暴力的牵拉，扭捩而致损伤。
病因病理
1、当头颈部突感遭遇受外力打击颈部加速运动了
2、头部撞到硬物或当刹车时头颈部作减速运动
颈部活动超过正常生理活动范围导致使颈部肌肉、筋脉、韧带会发生扭挫，牵扯、撕裂损伤
诊查要点
1、有外伤史
2、伤后颈部疼痛，活动受限，查颈部肌肉痉挛，在痛可触及肿块余索状硬结，扭伤者呈颈部一侧疼痛。头偏向患侧，挫伤者局部肿胀，局部压痛。
3、X光片检查，排除颈推骨折，脱位
治疗
1、理筋手法
2、药物治疗
以活血祛瘀，行气止痛为主，可辅疏散风寒，方用  风芎归汤大。
3、理疗、中频、磁疗、超短波
4、练功活动
5、注意积分与护理
落忱
落忱，又称失忱，多因睡眠姿势不良或受寒，睡起后颈部疼痛，激动受限，好象身虽起而颈尚留落于忱。
病因病机
①睡眠时姿势不良头颈过度偏转。
②睡觉时忱头过高、过低、过硬，致局部肌肉长时间紧张。
③颈背部感受风寒之邪。
诊断要点
①睡觉时头颈姿势不当及感受风寒之邪。
②醒生即出现颈项部疼痛，颈部保护性僵直，旋转，后仰受限，并向肩背部放射。
③X光片排除颈椎病。
治疗
1、理筋手法
推拿手法治疗落忱疗效显著，缓解肌肉痉挛，消降疼痛。
2、中药治疗。以疏风祛寒，宣痹通络为方葛根挂技汤大。
3、理疗。
4、预防
①注意睡眠姿势；②忱头适当；③避风寒；④适当进行颈部功能锻炼。
颈椎病
颈椎病是指颈椎骨质增生，颈项韧带钙化，颈椎间盘萎缩退化等改变、**或压迫颈部神经脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。
病因病机
1、慢性劳损或急性伤引起
2、颈椎本身退性改变
3、多见于40岁以上中老年人
颈椎病常见类型：①神经根型；②脊髓型；③椎动脉；④交感神经型；⑤混合型。
诊查要点
神经根型，临床症状
颈部单侧局限胀痛，并向肩、上臂、前臂乃至手指放射性麻疼痛，患肢沉重酸软、乏力。部分患者颈部无症状，但感头晕耳鸣、耳痛、握力减弱及肌肉萎缩。
临床检查：颈项肌肉紧张、僵硬、患侧肩胛内上部压痛，腱反射异常，肌力减弱。受压神经根皮肤阶段分布区感觉减退。C5/6椎间病变，**颈6N引起患侧拇指或拇手指感觉减退。C6/7椎间病变时，则**C7N根而引起示，中指感觉减退，臂丛N牵挂试验（+），颈椎间孔挤压试验(+)。
X光片示：椎体增生，韧带钙化，生理曲度改变，轻度滑脱，椎间盘变窄，椎间孔变小。
脊髓型颈椎病
临床症状：缓慢进行性双肢麻木、疼痛、乏力，走路不稳，休息时症状缓解，紧张、劳累时加重，晚期下肢或四肢瘫痪，二便失禁等。
临床检查：神经系统检查（+）（反射亢进，锥体束征阳性）四肢活动欠利。
X光片示：颈椎生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎间孔变小。CT片示：颈椎间盘变性，颈椎增生，管径变窄，脊髓受压，MRI示：受压阶段脊髓有信号改变，脊髓受压呈波浪样压迹。
脊髓颈椎病应与脊髓肿瘤，脊髓空洞症鉴别。
3、椎动脉型颈椎病
临床症状：头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。单侧颈忱部头痛，视力减弱、耳鸣、听力下降、眩晕、猝倒。
脑血流图检查：脑血管供血不足。
X光检查：颈椎失稳及钩椎关节侧方增生。
鉴别诊断：高血压、脑溢血、耳源性眩晕、脑肿瘤
4、交感神经型颈椎病
临床症状：头痛或偏头痛、伴恶心、呕吐、眼窝胀痛、视物模糊、眼眨无力、耳鸣听力下降，心律不齐，心跳过速。
鉴别诊断：冠状动脉供血不足，神经官能症，鉴别
治疗
1、理筋手法
2、药物治疗
3、牵引治疗
坐位或仰臣牵引，牵引进，头部略向前倾，重量6-8kg，时间30分钟
4、功能锻炼
5、预防
①合理用忱；②劳逸结合
第三节肩部筋伤
肩部椎挫伤
肩部受到外力的打击或扭捩致伤者为肩部扭挫伤。
病因病机
因跌挫、扭转、打击等直接暴力或间接暴力所致。
诊断要点
①有明显外伤史
②伤后肩部疼痛、肿胀、压痛、肩关节活动受限
③X光片检查，排除骨折及脱位
治疗
1、理筋手法
2、药物治疗
按三期辨证治疗
3、固定方法
损伤严重、三角巾悬吊、制动、2-3周
4、功能锻炼
肩关节前伸、后屈、内外运旋、自动耸肩、叉手上托
预防调护
早期：冷敷、制动
中后期：逐渐加强关节功能锻炼，争到尽早恢复功能。
肩周炎
一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤，简称肩周炎，俗称①漏肩风；②冻结肩；③五十肩
病因病机
①由于人体正气不足，加之外伤、劳损，致肩关节的周围软组织出现广泛性、慢性无菌性炎症反应，而引导起其软组织的广泛性粘连，致使肩关节活动发生障碍。
②骨折脱位后，因固定时间太长或固定期间不注意肩关节功能活动而诱发肩周炎。
诊断要点
①多见于中老年人，多灵敏慢性发病少数有外伤史；
②肩部疼痛，逐渐加重，夜甚，肩关节功能受限或部分受限，查：肩周在压痛，肩外展功能受限，肩臂肌肉萎缩，尤以三角肌为明显。
③X光片检查
④与神经根型颈椎病相鉴别
前者肩周有压痛，后者有放射痛，无压痛，肩关节活动可。
治疗
①理筋手法
②药物治疗
中药以补气血、益肝肾、温经络、祛风湿，方用独活寄生汤土 外用药 海桐 皮汤 熏洗
③物理治疗
采用超短波、磁疗、热疗等，以减轻疼痛、促进恢复
④功能锻炼
常见手指爬墙，手拉滑车，叉手托上，内外运转等
预防与调护
①中老年人平时肩部注意保暖
②经常进行肩关节自我锻炼
③急性期减少肩关节活动，慢性期加强肩关节活动
冈上腱炎
解剖：起于肩胛冈上窝，止于肱骨大结节
作用：冈上肌协同肩关节外展
病因病机
①中年以后冈上肌退行性病变后，冈上肌慢性劳损
②肩部急性扭伤，或感受风寒湿邪，造成局部气滞血淤，筋膜粘连，致使冈上肌腱更易受到挤压和摩擦。
诊断要点
①肩外侧渐进性、疼痛，用力肩外展时疼痛明显
②肱骨大结节或肩峰下压痛，外展时出现疼痛弧
③冈上肌腱炎应与肩峰下滑囊炎，肱二肌长头腱鞘炎相鉴别
病名        疼痛、压痛点        检查
肩峰下滑囊炎        肩峰下        当肩外展至900时原压痛点消失
冈上肌腱炎        肱骨大结节处或肩峰下        疼痛弧600-1200外展时
肱二头肌长头腱鞘炎        肱骨结节间沟为主        肱二头肌抗阻力屈时则痊痛加重
治疗
①理筋手法
②药物治疗
a、内服药：急性期宜舒筋活血，通络止痛，慢性以温经通络止痛
b、外用药：急性期消炎散，慢性、温通散
③固定方法
急性期三角巾悬吊，作短期制动
④功能锻炼
预防与调护
①平时缺乏锻炼 ，避免突然、强力、动作
②肩部疼痛时，避免上肢外展、外旋等用力动作
③肩部注意避风寒
④肩痛缓解后逐渐开始功能锻炼
第四节 肘部筋伤
解部结构
①肘关节是屈戊关节；
②伸屈范围00-1400；
③肱尺、肱挠及上尺挠三个关节组成，并在同一个关节夹内；④前臂的旋转功能由上、下尺挠关节完成；
⑤环状韧带的作用是稳定上尺挠关节；
⑥肘关节周围的韧带与肌肉有内、外侧韧带，伸屈肌群，关
节囊；
⑦容易伤筋的关节
肘关节扭挫伤
病因病机
①多因跌挫、扭转等外力引起
②由于关节的稳定性主要依靠关节囊和韧带的约束，故肘关节扭挫伤常见侧副韧带，环状韧带、关节囊、肌腱损伤。
诊查要点
①有明显外伤史
②伤后肘关节处半屈值，局部肿胀，疼痛，肘关节功能活动受限，压痛点在肘关节内后方和内侧副韧带附着部
③X光片示：排除骨折及脱位
鉴别诊断及其注意事项
①严重的挫扭伤要注意与骨折相区别，环状韧带断裂常使桡骨头脱位，并尺骨上段骨折，X光检查确诊
②儿童骨骺损伤难区分，注意与健侧对比拍片
③部分严重扭挫，有可能是关节脱伎后又自动复位，注意后期出血肿钙化影响关节的伸屈功能
治疗
1、理筋手法