【转贴】肝活检的临床应用进展

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肝活检的临床应用进展
   肝活检是评估肝病性质、病变程度及治疗效果的最特异的手段。本文就肝活检的指征、并发症及其处理的研究进展作一综述，对临床医师合理、安全应用肝活检具有一定的指导意义。
   Ehrlish.P于1883年在德国施行了首例经皮肝活检。1958年Menghini 报道“一秒钟**肝活检”后，该操作得到了广泛应用。目前肝活检的方法有：经皮肝活检、经颈静脉肝活检、腹腔镜肝活检以及在B超或CT引导下细针抽吸活检。活检标本，长度为1－3cm，直径1.2－2 mm，占整个肝组织的1/50000。1.5cm长的标本即足以诊断弥漫性肝病，但肝组织标本中须包含一定数量的肝三联(portal triads)。多数肝脏病理学家认为一个活检标本应包括至少6－8个肝三联。目前用于肝活检的所有穿刺针都可获取足够的标本。标准细针或弹簧针得到的标本直径1.4-1.8mm，而用Menghini或Tru-cut针所得标本直径可达2mm 。

1.肝活检的指征和意义
   Bravo等列出肝活检的十大指征：酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎的诊断、分级和分期；慢性丙肝或乙肝的分级分期；血色病疑似病人及其亲属的诊断及铁水平的定量估计；Wilson’s病的诊断以及铜水平的定量估计；瘀胆性肝病、原发性胆汁性肝硬化以及原发性硬化性胆管炎的诊断；血清学系列检查阴性而生化检测结果异常的肝脏疾病的鉴别诊断；治疗方法的有效性或副作用的评价（如银屑病的甲氨喋呤治疗）；肝占位性病变的诊断；移植前或移植后肝状况的评价；不明原因的发热的鉴别诊断。
   不明原因肝功能检测异常者，90％是由肝活检确诊的。即使血清学检查已明确诊断的肝病病人，也可通过肝活检对分期，预后和治疗提供有价值的信息。Stanley等指出在慢性丙肝，不仅症状或血清学检查与肝组织学之间相关性差，而且肝酶水平完全正常的病人活检时也发现有临床意义的纤维化或肝硬化。丙型肝炎，临床可表现为肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌，还可有肝外表现如扁平苔藓、肾小球肾炎、混合性冷凝球蛋白血症及卟啉症等。Levine等认为若活检标本显示炎症坏死程度1级或纤维化程度1期的轻型丙肝,可不急于治疗。在酒精性肝病及非酒精性脂肪肝病人,临床症状严重程度和肝酶波动程度与肝损害程度相关性也差,肝活检可见：肝脂肪浸润、气球样变、Mallory小体、肝细胞坏死、纤维化或肝硬化。在原发性胆汁性肝硬化，系列肝活检有助于研究自然病程，评价治疗效果或确认移植后复发。对肝移植中发生的各种情况的阐释如免疫排斥、系统性或感染性并发症、药物中毒以及原发病的复发都依赖于肝活检。肝活检也有助于诊断累及肝脏的系统性疾病，如：结节病、AIDS、淋巴瘤及淀粉样变。

2.各类肝活检的适应症、禁忌症、并发症及处理
2.1经皮肝活检
2.1.1.步骤和要求
   经皮肝活检是目前临床上应用最广泛的一种方法，其穿刺针可分为：吸针（Menghini针、Klatskin针、Jamshidi针），切针（Vim-Silverman针、Tru-cut针），以及带有***机制的弹簧切针。切针活检肝内操作时间长，会增加出血危险性。大直径穿刺针活检后出血发生率高。若临床怀疑肝硬化，首选切针而不用吸针，因吸针易使硬化组织碎裂。一般常规应用弹簧针。
   术前超声检查可明确临床表现不明显的占位性病变，了解肝脏解剖结构和胆囊、肺、肾的相对位置。多数肝病学家主张病人活检前应行肝脏超声检查。然而，常规超声引导活检是否能减少并发症的发生，是否能提高诊断率，或成本效果比是否很好，仍有争议。但大多数临床医师仍主张肝活检前常规用超声定位。盲穿应由有经验的专科医生操作。肝穿安全性也与术者技术有关。Froehlich等发现一年施术50例以上的医生，肝穿并发症发生率较低。只要条件具备，门诊病人可常规实施肝活检。美国胃肠病学会病人关护委员会(The Patient Care Committee of the American Gastroenterological Association)版发的门诊肝活检实施细则有：被检患者应没有增加活检危险性的严重疾病，在异常症状出现30分钟内病人必须能就地住院，活检当晚须有可靠的人陪护，实施活检的场所应具备合格的实验室、血库、病床以及能够观察被检病人至少6小时的工作人员。活检后病人出现下列情况应住院：出血、胆漏、气胸、其他器官刺伤以及术后4小时内需要超过一次剂量的止痛药者。

2.1.2禁忌症
   经皮肝活检的绝对禁忌症为：患者不合作、原因不明的出血病史、无法提供输血、怀疑血管瘤或其他的血管肿瘤、通过叩诊或超声不能确定活检的合适部位、怀疑肝内有棘球绦虫囊肿、出血倾向（凝血酶原时间≥正常对照3－5秒、血小板计数〈50000/mm3、出血时间≥10min、术前7－10天用了非甾体类消炎药〉。多数肝病学家认为出血倾向是绝对禁忌，也有认为可通过输血小板或新鲜冷冻血浆加以矫正，因而应属非绝对禁忌。McMahon等提出在遗传性出血性疾病中，只要凝血障碍被充分纠正，肝活检仍可安全施行。
   相对禁忌症有：病态肥胖、腹水、血友病、右胸膜腔或右侧膈下感染、局部皮肤感染。

2.1.3并发症：
   虽然肝脏有丰富的血供，有关经皮肝穿的并发症并不多见。60%的并发症发生在活检后2小时，96%在24小时内。术后约1%－3%的患者因并发症而住院（尤其是用Tru-cut穿刺针者），主要是因为疼痛和低血压。经皮肝活检后轻微并发症包括：活检部位局部短暂的不适，需要止痛药才能缓解的疼痛，轻微短暂的低血压(由于血管迷走反应)。约1/4病人术后出现右上腹或右肩疼痛 ，疼痛通常为轻微而短暂的钝痛。腹部严重疼痛应警惕出血或腹膜炎的可能。腹腔内出血，虽少见，却是经皮肝穿的最严重的并发症，通常在术后2－3小时内逐渐明显，可因深抽吸引起的撕裂伤或肝动脉或门静脉的穿透伤所致。出血的危险因素有：高龄、反复进针三次以上、肝硬化或肝癌。若超声或CT发现腹腔内有液体，应结合临床考虑。如果怀疑出血，应立即输全血、血小板和血浆，同时准备血管造影和外科处理，可静脉输液、血制品以改善血液动力学。经积极的复苏处理后，血液动力学仍不稳定并持续数小时，应行血管造影以决定栓塞治疗或外科手术。小的肝内血肿或被膜下血肿，病人可无症状，较大血肿可引起疼痛伴发心动过速、低血压和迟发的红细胞比容下降。血肿一般行保守治疗即可。胆道出血是最少见的并发症，表现为典型的三联征：胃肠道出血、胆痛和黄疸（发生在活检后大约5天内）。有报道5.8%－13.5%的病人活检后出现暂时性菌血症，菌血症在有胆道梗阻和胆管炎的患者偶尔会发展成败血症和休克。目前不主张活检病人(包括那些装有人工瓣膜或关节的患者)常规预防性应用抗生素。
   其他少见并发症包括：胆汁性腹水、胆汁性胸膜炎、胆汁性腹膜炎、气胸、血胸、皮下气肿、气腹、阴囊气肿、膈下脓肿、类癌危象、活检棘球绦虫囊肿后的过敏反应、源于胆道出血的胰腺炎以及穿刺针断裂等。经皮肝活检死亡率约1/10000－1/12000。恶性肿瘤患者活检后死亡率最高。肝硬化是导致致命性出血的又一危险因素。

2.2经颈静脉肝活检
   经颈静脉肝静脉插管术1967年首次用于胆管造影。经颈静脉肝活检，是经血管获取肝组织，从而降低了出血危险性。经颈静脉肝活检的适应症有：严重的凝血障碍、大量腹水、过度肥胖、怀疑血管肿瘤或紫癜肝、需要辅助的血管操作（如经颈静脉肝内门体分流，静脉造影）以及经皮肝活检失败者。其步骤为：右侧颈内静脉的经皮穿刺、插管、透视、导管进入右肝静脉，穿刺经导管进行。整个过程持续30－60分钟。需心电图监测由导管通过心脏而诱发的心律失常。穿刺针由导管进入肝脏后，抽吸获得标本，其不足之处是标本碎小，且需多次反复穿刺。随新技术的应用将可能得到改进。标本通常0.3－2cm，绝大多数被检病人所获得的标本可满足组织学诊断，不能明确诊断可能由于标本太小。
   与经颈静脉肝活检有关的并发症发生率约1.3%－20.2%，死亡率0.1%－0.5%。其并发症有：腹痛、颈部血肿、短暂的Horner’s综合症、短暂的发声困难、心律失常、气胸、肝动脉门静脉瘘或肝动脉胆管瘘形成、肝包膜的穿透伤(尤其是缩小硬化的肝脏)以及死亡。
   在伴有凝血障碍、腹水的慢性肝病晚期，以及为决定暴发性肝衰竭的预后和是否需要肝移植，可采用经颈静脉肝活检获取诊断性肝组织。

2.3腹腔镜肝活检
   腹腔镜检查尤其适用于诊断腹膜疾病、不明原因腹水以及腹部肿瘤的分期，可在镇静剂作用下辅以局麻安全进行，目前多由外科医生施行腹腔镜肝活检。腹腔镜肝活检的适应症：癌症分期、不明原因的腹水、腹膜感染、腹部肿块的鉴别诊断、不能解释的肝脾大。严重心肺功能障碍、肠梗阻及细菌性腹膜炎为其绝对禁忌；相对禁忌症包括：病人不合作、严重凝血障碍、病态肥胖、大的腹壁疝。Vargas等指出腹腔镜肝活检的并发症有：内脏穿孔、出血、胆道出血、脾撕裂伤、腹水漏、腹壁血肿、血管迷走反射、长时间腹痛以及癫痫发作。

2.4细针抽吸活检
   Lundquist指出细针肝活检获取的标本与外科手术所获得的标本，最终诊断相符。有肝癌和肝损伤病史者更适于肝脏细针抽吸活检。在超声或CT引导下，95%以上的病人(包括弥漫性肝病患者)通过自动弹簧针活检可获得诊断所需标本。诊断精确率也取决于细胞病理医师的专业水平，一般可达80%－95%。细针抽吸活检一般很安全，甚至对于患有血管瘤和棘球绦虫感染者。一般很少会引起通过针道的恶性肿瘤细胞的种植。

3.结语
   Mahl等指出所有肝病的确诊最终依赖于组织学：肝活检是金标准。目前，肝病医生对肝活检的应用争议颇多，有人不主张肝活检，有人用的太滥。有关争议涉及到：肝活检的适应症、副作用、死亡率、用何种活检方法、是否超声引导、使用穿刺针的类型以及是否应用自动穿刺针等等。Poynard等认为具体应用应结合临床。

波*

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