发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2835|回复: 8

[病案讨论] 【原创】死亡病例讨论。

[复制链接]
发表于 2006-5-18 22:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
病 例 介 绍

风湿科22床,男性,25岁,在鞋厂作行政工作,

  05年12月24日无明显诱因下出现咽痛、咳嗽、咳痰、发热,Tmax 39℃,呈不规则热型,伴有明显盗汗,并出现胸痛气喘,呼吸困难,尿量减少(正常尿量的一半),无咳血。
既往史:体健,体校毕业,无生食禽类史。2005年8月双足拇趾甲沟炎半年,反复肿痛,本次发热时仍有肿痛。于12月31日入住福建医科大学附二院。查WBC:26.2G,N:88.5%, PLT358G(31/12),WBC44.2G, 93.7%, PLT408G(4/1),ALT169、AST58、LDH477,ALB22, GLB39.3, TBI37.1, DBL17.1,电解质紊乱,ESR: 93mm/h,肝炎病毒学指标阴性,ANA阴性,ANCA阴性,B超和CT提示:双下肺积液、心包积液,肝大、胆囊增大、胆汁淤积,右输尿管扩张,膀胱内段强回声——结石、肾轻度积水。UCG:左室肥厚。3月8日出现血便,经治疗后无再出血,胃镜:慢性胃炎。反复血、尿、骨髓培养呈阴性,骨髓检查未见异常,NAP积分223,SF1149,治疗:抗感染(西力欣、稳可信、倍能、斯皮仁偌)治疗,无明显疗效。血压曾下降至70/60mmHg。拟诊:成人still病?用甲强的松龙共71支,MTX 10mg/w及经治疗体温很快恢复正常后出院。出院诊断:成人still病?消化道出血原因待查,急性胃粘膜病变?肠道霉菌感染,泌尿系结石。于3月17日出院医嘱:强的松70mg/d, MTX10mg/w, 西力欣0.25 bid,出院第二天开始发热Tmax 38.8℃。3月24日,大便有少量血伴咳嗽、咳痰,大汗出汗,Tmax 41℃住六安医院查血压曾下降至70/50mmHg血常规:WBC:26.9G,Hb95, PLT290G(24/3),尿:Pr+, 隐血++,CMV-IgG+,ENA多肽阴性,尿Pro+,隐血++,肌钙蛋白阴性,TB-Ab阴性,脑脊液正常,LDH684,℃BUN:8.4, Cre:135,超声心动图正常。用磷霉素、舒巴坦、氟康唑等,无效,伴胸闷、胸痛气喘,呼吸困难。3月31日入住我科。

  查体:T37.3,R40次/分,P110次/分,BP80/64mmHg,神清,抬入病房,自诉稍有活动既心慌气短,胸痛,3个月来不能活动,卧床。柯兴面容,皮肤黏膜无黄染,扁桃体不大,躯干部及上肢广泛充血疹,无淋巴结肿大,双下肺呼吸音低,闻及少量细湿啰音,心音正常,心律齐,腹平软,肝脾未及,右足拇指略肿,轻度压痛。4月5日出现上腹部阵发性剧痛,无肌紧张,明显拒安。
  辅助检查:血常规:28.3х109/L N85%,尿常规:PR++,大便OB+,肝功能:,肾功能:正常,免疫十项阴性,Ig轻度下降,补体C3上升,CRP327,ESR43mm/h,血气分析:低氧血症、轻度呼碱,CMV-IgG+, HSV-IgG+,SF>2000,LDH3170,ANCA阴性。尿淀粉酶286,CD3:88.8%, CD4:24.2%, CD867.9%。CD424%,CD867%。

  入院后治疗经过:舒谱深,磷霉素钠,阿奇霉素,左氧氟沙星,***拉宁抗感染,甲强龙500mg,连3天,现剂量为80mg/d,其他为对症及支持治疗。目前Tmax 38.8℃,现时有胸闷,血压不稳定,尿量偏少,有上腹部疼痛,纳差。
该患者后出现肺部大片浸润病灶,于四月中旬死于呼吸衰竭。

讨论:诊断?鉴别诊断及依据,应进一步完善的检查?治疗疏漏?

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-19 08:41 编辑 ]

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
lwq611202 + 1 帮您编辑了一下,欢 .

查看全部评分

发表于 2006-5-21 13:19 | 显示全部楼层
本案排除了败血症、白血病以及其他感染和血液系统疾病,考虑结核性疾病。结核抗体是在大量激素后查的,可呈现假阴性。成人Still病要考虑,但本例患者经诊断性试疗后无效也是个问题;这个病本身属于排除诊断,本患者先没有排除结核。后来大量激素后反而加重。

[ 本帖最后由 wenxingwan 于 2006-5-22 19:37 编辑 ]
发表于 2006-5-21 18:25 | 显示全部楼层
为什么还有相关的检查都没有?
发表于 2006-5-21 19:42 | 显示全部楼层
B超和CT提示:双下肺积液、心包积液,患者多处积液,男性,25岁,年轻,虽然ANA阴性,呈不规则热型----不排除狼疮。给以“用甲强的松龙共71支,MTX 10mg/w及经治疗体温很快恢复正常后出院”,狼疮有可能。
        ANCA阴性,可以排除血管炎。抗感染(西力欣、稳可信、倍能、斯皮仁偌)治疗,无明显疗效----证明不是普通细菌感染。我看,要朝少见的病原想,或者应该是合并细菌感染!
        出院诊断:消化道出血原因待查,急性胃粘膜病变?注意----有“肠道霉菌感染”,年轻人既往史:体健,怎么会有霉菌感染??----HIV查过了没有?通观全文我没有发现。
        双足拇趾甲沟炎半年,反复肿痛,本次发热时仍有肿痛,血、尿、骨髓培养呈阴性-----不象败血症。
         恶性肿瘤也不象,死于呼吸衰竭的恶性肿瘤的年轻人也不至于这么快。
         双下肺呼吸音低,闻及少量细湿啰音,该患者后出现肺部大片浸润病灶,于四月中旬死于呼吸衰竭-----通观全文我没有看到胸片对比。CT不能代替胸片。
         后来出现“上腹部阵发性剧痛,无肌紧张,明显拒按”,肝、胆囊、脾 胰CT 怎样?不过到了这里已经晚了,我觉得是继发的。关键是“咽痛、咳嗽、咳痰、发热”这里的原因不明。
              所以,我看,考虑狼疮或者艾滋病可能性比较大。
                   一点愚见,希望斧正。。。
发表于 2006-5-22 16:55 | 显示全部楼层
成人Still病:男女均可发病。国外病例以儿童为多见,从国内报告来看,在成人中也不少见。一般起病急骤,主要表现为:

(一)发热  呈弛张热型,多在39~40℃以上,一日内体温波动在2℃以上,偶见高热稽留数日。无明显感染的毒血症症状。发热持续1~2周后自行消退,热退后犹如常人,间歇1周至数周后复发。热程绵延可数月,有的甚至数年至10余年。

(二)皮疹  整修病程中几乎所有患者会出现皮疹,常随发热出现,皮疹可“忽隐忽现”短暂存在呈一过性,随热退而消散。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本症最为突出的临床表现。皮疹的特点为反复发作性,多形性及多变性,皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见,可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。

(三)关节症状  多较隐匿、发展缓慢,尤其在儿童患者中易被忽视。经累及大关节为主,如膝、肘、腕、踝、髋关节等,也可侵犯指、趾、颈椎等关节。表现为关节压痛、疼痛,肿胀较且少。一般无明显骨质损害。这些症状在发热时发作或加剧,持续数天到数周后自行缓解,多数恢复正常,个别病例可遗留关节变形。

(四)淋巴结肿大  半数以上有全身淋巴结肿大,以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下和腹股沟处,境界清楚无压痛。累及肠系膜淋巴结时,可致急性腹痛,易误诊为急腹症,肿大淋巴结在热退时可随之缩小。

(五)其他表现  咽痛常见。而心脏病变中以心包炎为常见,且多伴胸膜炎(多浆膜腔炎),偶可合并心肌炎。约半数病人有肝脾肿大,质软无压痛,热退后可缩小。反复发作者,少数病人可发生内脏淀粉样变,累及肾脏则出现蛋白尿和水肿,严重者出现在肾病综合征,乃至尿毒症。神经系统累及可出现在脑膜**症状及脑病的表现,如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。5岁以下幼儿长期发病者可致生长发育障碍。


中国医搜网广告招商
【病理】: 成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征,自Wissler(1943)首先报告后,Fanconi(1946)相继描述,因其临床酷似败血症或感染引志的变态反应,故称之为“变应性亚败血症”1995年以来的文献报告已有500例,未报告的病例更多,所以是较常见的疾病。该两命名早已相继为国际及国内所废用,统一称为成人Still病,或更确切地称为成人起病Still病(Adult onset Stills disease,AOSD)。

有认为本证是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病,与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型(Still病)极相似。也有认为可能是类风湿的一个临床阶段或是其一种临床变异型。但经长期观察,大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。

病因和发病机制:

尚不肯定。根据从许多患者的齿槽中培养出溶血性链球菌,某些患者的发病与预防接种,花粉,尘埃或食物过敏有关,临床上多侵犯关节和浆膜组织,呈急性炎症上过程,具有全身受累的表现及免疫异常,抗生素无效而肾上皮质激素有效,故认为是一种感染性变态反应。感染在急性期起一定作用,变态反应则在整个病程中起作用。

病理:

皮损活组织检查显示真皮胶原纤维水肿,毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸润,纤维蛋白沉积。浅表淋巴结示非特异慢性炎症。


【治疗方法】: 1、糖皮质激素:**1mg/(kg·d),症状改善后,逐渐减量,总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基**龙冲击治疗。
2、非甾体类抗炎药:轻症病例可单独使用NSAIDs,如萘普生0.2g,每日2次,吲哚美辛25mg,每日3次,扶他林25—60mg,每日3次。
3、慢作用抗风湿药:病情长期控制不佳,糖皮质激素疗效不好,可选用下列药物。甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等,剂量见类风湿关节炎治疗。
发表于 2006-5-22 21:30 | 显示全部楼层
多谢大家对本文的关注,我要补充一点;该患者在福建打工有冶游史,多次查HIV抗体是阴性的。我们医院讨论的结果也是结核不能排除,同时合并其他感染,成人STILLS病诊断依据不足,且激素治疗效果不佳,只是病因尚不明确就DIE了
发表于 2006-5-22 23:26 | 显示全部楼层
4楼分析的很精辟,同意他的观点。
个人觉得应该尽可能用一种病来解释所有的症状,纵观全病程,认为用SLE来解释比较合适,患者首发症状有发热,咽干,咳嗽,继而出现多系统受累症状,如心、肺、肾、肝同时受累,用激素治疗有效,可以应证这一诊断,患者出现便血,可以是SLE本身的表现,也可以是大剂量激素治疗后出现的胃肠道反应,因为患者长期大量联合应用抗生素,致胃肠道菌群失调,所以有霉菌(+)的结果。
发表于 2006-5-23 19:28 | 显示全部楼层
狼疮有11个诊断标准,符合其中7条才能诊断。本例患者好像依据不足。
发表于 2012-4-18 15:04 | 显示全部楼层
4楼分析的很精辟,同意他的观点。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-29 17:54

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.