【原创】求助---我们一个结课考试的病历

t*u

黄某某，男，3岁，1958年8月22日就诊
于1985年8月20日入院，确诊为流行性乙型脑炎，患儿入院时高热达40度，有汗，口渴面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大小便而润，大便日2次，微溏，脉数，右大于左。认为暑邪入阳明气分，予以辛凉重剂白虎汤加味：生石膏45g 知母6g 山药9g 连翘9g 粳米9g 炙甘草3g，21日晨二诊，热反加高到40.5度，舌黄而腻，大便日3次，溏薄，仍进原方，石膏加至60g。午后在诊，体温升高到40.9度，更加入人参服之，热仍如故，大便溏泄不减，22日三诊，前后大剂白虎汤连用二天，高热不但不退，而反溏便增值一日四次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化，人迎脉数，舌黄不燥，体温40.9度。
不知为何病情发展成这样，现在应该开何方？
__________________

榕**蓝

葛根加半夏汤加芩连

l****o

舌苔黄而润，大小便而润，大便日2次，微溏，此为热邪夹湿邪，湿与暑热之邪相合，初入阳明气分，与此时应当辛苦并用，清气泻热解毒化湿，可用白虎汤去知母合小陷胸汤加栀子，连翘，茵陈，木通，黄芩等
热反加高到40.5度，舌黄而腻，大便日3次，溏薄，此时热毒内结于里，当苦寒直清里热，可用黄连解毒汤加生石膏则热邪可从里清解。
闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化，人迎脉数，舌黄不燥，体温40.9度。邪热内舍入营，气营两燔，心神被扰，初入营分不得过用寒凉，使暑邪愈遏愈深，不得外解，当透热与芳化之法合用，使暑热有外泄之机，即透热转气之法。可用清瘟败毒饮

a***3

患者本为太阳阳明合病，葛根芩连汤主之。而医者反与白虎汤清其里，表邪内陷，热势更甚，仍可用葛根芩连汤.

[ 本帖最后由 ak123 于 2006-5-18 12:29 编辑 ]

白*

是不是应以人参白虎汤合三仁汤化裁？
人参10克，石膏60克，知母15克，粳米30克，杏仁10克，薏苡仁30克，
白蔻仁10克，滑石10克，竹叶10克，木通6克，半夏6克，厚朴6克

[ 本帖最后由 白山 于 2006-5-18 19:48 编辑 ]

l****1

我认为暑必兼湿，湿重于暑,湿邪重滞,湿蒙身热不扬，当重化湿而兼清暑,方宜藿朴夏苓汤

灯**影

此患儿虽大热大渴，却舌苔黄而润，大小便而润，大便日2次，微溏，提示热邪夹湿，小儿脾阳虚。故白虎汤中应加祛湿之品，护中阳之品；况小儿体为稚阴稚阳，大寒之品用量不宜过大，而初诊方中不仅没有化湿、护阳之品，并且生石膏45g，用药值得商榷（伤阳之故）。所以药后体温不降反升，苔黄腻，大便溏薄，且次数增多。 此时已经提示中阳更伤，湿邪更增。而石膏却又增至60g，更犯以上二忌，所以病情进一步转剧恶化。此时四逆人参类方可以考虑。

雪*

加平胃散加减

曲**弯

有答案吗

t**y

患儿有“热，渴，汗”三大症，但脉不洪，反而右大于左，右大于左为内伤脉，与阳明气分实热不符；润燥为津液盈亏之辨，也是寒热辨证的要点，气分实热应为燥苔，黄或白倒不紧要，患儿苔虽黄质却润，此为不符合实热**；将以上二点与便溏结合起来看，便溏不是协热利，而是素体中阳不足，复加湿犯脾胃，脾阳受困，水湿不化，下走大肠之表现。
复用寒凉重剂，脾阳更伤，所以热不降反升，“反溏便增值一日四次，闻声惊惕”亦是真阳受扰之征象。

“人迎脉数”主何？不解，请达人指教。

[ 本帖最后由 thxy 于 2006-5-26 18:47 编辑 ]

t*u

这个没答案,不过大家分析的已经很有道理了,选丁香园巍子的看法供大家参考:
粗略说说我的想法算了。

定为暑温是有道理的，这个同湿温的鉴别可参阅温病学。但是虽然定义上可以鉴别开来，治则上还是有相通之处的。这个后面再谈。

另外楼主一些比较重要的症状未曾写出，比如恶寒是否明显，是否口渴喜饮，小便数色量都未说清楚。没有写的，姑且当作没有明显异常罢。

这个病例，开始舌苔虽黄而润，大便微溏，津液未伤，湿象已显，应为暑温挟湿。湿性粘腻难解，有湿而未祛湿，单用甘寒润药除热，热难除而湿得助，弥漫三焦为患。
怎么说是弥漫三焦呢？闻声惊惕，气粗，是湿邪上蒙脑心肺诸官；湿邪阻于中焦脾胃，气机不畅，故呕恶；湿邪下渗肠道，故便溏泄泻。
当此重症之时，不可拘于暑温湿温之别，湿盛祛湿，热盛除热。湿邪弥漫三焦，当为急；虽有壮热，而苔黄不燥，津液未大伤，当缓图之。我建议暂时弃用常规清气分实热之白虎汤，以湿温之常用方藿朴夏苓汤合三仁汤为主，加连翘透热清热，加黄连黄芩清热燥湿，菖蒲以利湿开窍。待诸湿象已除，再参以机变。

最后谈谈我对用下法的意见。该患儿痞满实三证不全，也未见热结旁流之象，小承气汤似乎不太合适；枳实导滞方以大黄为君，除肠胃有形之湿热积滞，似乎也稍嫌过之。过用下法，可能有洞泄之变，不可不三思而后行。

一点见解。欢迎大家指教。


巍子 edited on 2006-05-17 01:50

一**安

我怎么觉得是太阴阳明两经的病变啊，太阴寒而阳明热。记得看过一个病例，开始也是这样用白虎汤，无效，后予于温灸（不知道是不是温灸还是什么了，总之是予温药敷或者灸肚脐）肚脐后再予白虎汤体温就降了！一开始用白虎汤无效，且溏甚，考虑为白虎汤寒性太过，伤及太阴经，而太阴脾土不能温运，故白虎汤药力无效，寒邪存内拒热，故见发热加重，故先予温药温太阴经后，再予白虎汤即可收效。愚见，望前辈们指点。

于*叙

阳明有热，当清，然太阴阳虚，故不受之，可用附子，干姜捣碎贴脐上，再用白虎+人参汤

于*叙

呵呵，我看完病案就回贴了，没想到楼上的几位和我想法差不多，呵呵

仲**人

晕,你们平时都看写啥书呢(当然,你们的中医水平还是很高的),这个我一看就是名医岳美中的一个医案.多看看他的书吧.

仲**人

所以呢,答案揭晓:岳美中后来经过仔细思考,最后毅然用了葛根芩连汤, 效果当然是"一剂知,两剂已"呀.如果不相信我的话,可以查他的原书.我看过的有岳美中医话集,医案集.医疗经验集共三本书.可惜再难找到他的另外的书.他的书我都看N遍了,每次看都有新的启发.了不得呀.不过我觉得考试里用这个病例,还是太走偏锋了,我敢说,就算出题目的这个老师,要是他没看到岳美中医案的话,他敢出这个题目吗?要是没有岳美中的医案,而只按照病例里的症状,白虎汤其实也算正解 呀.所以呀,中医难学,医道难伸,要想把中医学通学懂学精,那真的是很难的呀--------有感而发.

仲**人

所以历代很多医家都把治伤寒之学(是指仲景之<伤寒论>)作为最高最难的医学目标(而不是温病,不是内科杂病).可惜总有很多人自吹自擂说自己搞了中医一辈子,按照某个医家的言语(这句话我深以为然):不治经典,面对病人,开口动手便错.不认真治学中医经典的中医,你就算搞中医一辈子,那又有何用?庸医而已.----------连续发了三篇回复,只是有感而发,此也与同道共勉!

飞**月

伤阳矣，似应先进姜附，再随症治之。

白*散

读完颇受启发！！！！！！！！！