【讨论】口渴、多饮7年，腹胀2天

玉*

主诉：口渴、多饮7年，腹胀2天。
    现病史：于7年前无诱因出现口渴、多饮、多尿等症状，在当地某医院检查空腹血糖明显高于正常，诊断为“2型糖尿病”。2年前开始应用胰岛素治疗，再应用诺和灵30R笔芯早18u，晚18u。平时血糖控制在10mmol/L左右。2天前患者突然出现腹胀、无排便、排气，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热等症状，在某区医院行胃肠减压，可见深咖啡色样物质患者自觉上述症状无好转。入我院当日早拔出胃管，中午进食后腹胀加重，于下午15时左右入我科。入科后予胃肠减压（引流出深咖啡色液体）、肥皂水灌肠（可见暗红色及柏油色粪便）。
    查体：T36.5℃，BP110/70mmHg，形体肥胖，贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染，眼睑无浮肿，口唇略苍白，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹饱满，全腹压痛及反跳痛不明显，肌紧张阳性，听诊肠音正常，腹水征阴性，双下肢无浮肿。腹部（注射胰岛素处）、手背（点滴处）、及足背可见多处紫色淤斑。
    检查：血红蛋白54g/l（入院前1日血红蛋白154g/l），血白细胞
13.7×10*9/L，血小板正常，中性粒细胞86%；随血糖19.7mmol/L；尿糖4+。电解质、肝功、肾功、心肌酶谱均正常。心电图：各导联S-T均下移0.05mv。腹部超声：脂肪肝，脾、胆、胰、双肾均正常。
    治疗：予输血（800ml红细胞悬液）、止血、抗感染、胰岛素泵调整血糖、胃肠减压、补液等治疗后至次日上午患者症状已明显好转。
注明：以上为入院后不足24小时内完成的检查及治疗，最终病人共住院8天，临床治愈出院。

问题：1、临床诊断。
           2、鉴别诊断及依据。
           3、下一步检查。

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:03 编辑 ]

玉*

补充：
平素大量饮酒，每日2-5两，20余年。已忌烟2年。

四*

1、临床诊断。胃出血？
           2、鉴别诊断及依据。肝炎
           3、下一步检查。 不知道了．


临床思维不行．．．．．
玉兔到时候能讲讲诊断过程么？
这个病例是你在哪儿找到的？还是就是自己的病人？[/hide]
低分会员鼓励一下

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:18 编辑 ]

玉*

这是我上个月值班时接的一个病人,现在病人已出院.
希望大家多参与讨论,也希望这样的病历讨论能给大家带来业务上的提高.
1周后我会把我详细的诊断与治疗过程写上的.

鱼***游

欢迎大家积极讨论.自己的讨论结果请给予加密
加密办法：[hide=建议100]您的回答[/hide]

n**h

诊断：1、2型糖尿病  高渗状态
           2、TTP
           3、上消化道出血
鉴别诊断：1、重度感染、DIC
                   2、ITP
                   3、酮症酸中毒
下一步检查：1、血酮体
                      2、3p试验
                      3、D-dimer
                      4、间接胆红素
                      5、腹部平片
                      6、复查肝功能、凝血全套
。。。。。思考中。。。。
[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:04 编辑 ]

玉*

补充：
腹平片可见2-3个不典型气液平面。血酮体、尿酮体阴性。血、尿淀粉酶阴性。胸片：大致正常。多次查引流液潜血+++~~++++，便潜血3+。消化道出血诊断是明确的，请大家分析出血原因。

灵**生

诊断：
           1、2型糖尿病
           2、上消化道大出血:消化性溃疡?慢性胃炎?
鉴别诊断：
           1. 肝硬化并门静脉高压
           2.应激相关胃黏膜损伤
           3.Dieuiafoy病变
下一步检查:
           1.胃镜
           2.血气分析
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[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:04 编辑 ]

w****i

1、临床诊断:糖尿病酮症酸中毒、上消化道出血查因、贫血。
2、鉴别诊断须与肠梗阻、下消化道出血相鉴别。依据：入科后予胃肠减压（引流出深咖啡色液体）、肥皂水灌肠（可见暗红色及柏油色粪便）。
3、可作胃镜等做下一步检查。

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:05 编辑 ]

n****n

初步诊断：糖尿病酮症酸中毒，肠梗阻，上消化道出血合并贫血
鉴别：１乳酸性酸中毒，尿和血酸度明显增高，ＣＯ２结合力下降，乳酸／丙酮酸＞３０／１，血白细胞增高明显．２下消化道出血，常有便血或柏油样便无呕血及呕吐咖啡样物．３鉴别肠梗阻的类型，机械性肠梗阻阵发***痛，肠鸣音亢进和非对称性腹胀保守治疗无效常需手术解除梗阻．
进一步检查，继续检测血糖，尿糖和尿酮体，血常规，血浆乳酸，内镜检查和放射性核素显影检查以明确出血部位[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:05 编辑 ]

p****7

1、临床诊断:
        1、2型糖尿病，糖尿病酮症，
        2、酒精性肝炎，应激性溃疡，上消化道出血。
2、鉴别诊断及依据
       1、糖尿病酮症酸中毒：控制血糖不佳，有感染的诱因，血中和尿中酮体明显升高，
                         有酸中毒的表现。
       2、肝硬化合并食管胃底静脉曲张致上消化道出血：有各种肝硬化的证据，如超声检查，腹部CT等，有胃镜下食管胃底静脉曲张的证据。
       3、消化性溃疡：有上腹痛，返酸，嗳气的病史，服用抑酸药有效，主要靠胃镜检查发现胃部和十二指肠溃疡鉴别。
3、下一步检查：最主要和急迫的是行胃镜检查。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:15 编辑 ]

宝*

]1、诊断糖尿病，肠梗阻，上消化道出血，
一诊断依据：
1、口渴、多饮7年，腹胀2天。既往糖尿病史2年，应该胰岛素治疗。应用肥皂水灌肠（可见暗红色及柏油色粪便）。
2、 查体：T36.5℃，BP110/70mmHg，贫血貌，结膜苍白，口唇略苍白，腹饱满，全腹压痛及反跳痛不明显，肌紧张阳性，听诊肠音正常，腹部（注射、胰岛素处）、手背（点滴处）、及足背可见多处紫色淤斑。
3、 检查：血红蛋白54g/l（入院前1日血红蛋白154g/l），血白细胞13.7×10*9/L，血小板正常，中性粒细胞86%；随血糖19.7mmol/L；尿糖4+。

二、鉴别诊断：
肝硬化所致上消化道出血,
凝血因子缺乏.
亚细所致肠系膜上动脉栓塞。

下一步检查明确出血原因 ,
提检胃镜，复查肝功，腹部彩超，查出凝血时间,凝血因子,心彩[/hide]，

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:15 编辑 ]

h****3

上消化道出血,肠梗阻,2型糖尿病
鉴别诊断:腹膜炎,依据肌紧张阳性血白细胞13.7×10*9/中性粒细胞86%L,但是完全梗阻时有肠鸣音亢进，并发腹膜炎后，肠鸣消失,但是现在听诊肠音正常
接下来还要查腹部平片和胃镜不知这样的想法对不对

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:21 编辑 ]

m**e

原帖由 玉兔 于 2006-5-9 22:21 发表
补充：
腹平片可见2-3个不典型气液平面。血酮体、尿酮体阴性。血、尿淀粉酶阴性。胸片：大致正常。多次查引流液潜血+++~~++++，便潜血3+。消化道出血诊断是明确的，请大家分析出血原因。

请问一下：１病人长期大量饮酒，有无消化道溃疡病史？
　　　　　２多次是几次？隔几天？有没有考虑机械性物理应素可能？　　　

o***d

是不是把那个尿酮体3+删除了啊

l****4

临床诊断:1。过敏性紫癜  2。消化道大出血  3。2型糖尿病
依据：1。2天前患者突然出现腹胀、无排便、排气，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热等症状，在某区医院行胃肠减压，可见深咖啡色样物质患者自觉上述症状无好转。入我院当日早拔出胃管，中午进食后腹胀加重，于下午15时左右入我科。入科后予胃肠减压（引流出深咖啡色液体）、肥皂水灌肠（可见暗红色及柏油色粪便）。2。检查：血红蛋白54g/l（入院前1日血红蛋白154g/l），血白细胞
13.7×10*9/L，血小板正常，中性粒细胞86%；随血糖19.7mmol/L；尿糖4+。电解质、肝功、肾功、心肌酶谱均正常。心电图：各导联S-T均下移0.05mv。腹部超声：脂肪肝，脾、胆、胰、双肾均正常。
鉴别诊断：1。胃-十二指肠溃疡大出血  2。急性出血性肠炎 3。肠梗阻
4肠卒中[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:06 编辑 ]

y****g

问题1、临床诊断。
                    上消化道大出血：消化性溃疡并出血？
                     糖尿病  糖尿病假性肠梗阻
                     慢性酒精中毒  慢性胃炎
           2、鉴别诊断及依据。
                1）肝硬化病胃底食道静脉曲张破裂：有硬化体征，肝功能异常，皮肤巩膜黄染等
                2）胃癌：一般表现为长期慢性出血，量不大。胃镜活检可以明确
               3）糖尿病酮症酸中毒及高渗：实验室检查不支持
           3、下一步检查。
胃镜、出凝血时间、钡餐、复查学常规等[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:06 编辑 ]

清*

也来捧捧场.:D
]1、临床诊断。
上消化道出血  麻痹性不全性肠梗阻  冠心病(心肌程缺血性改变)  二型糖尿病  失血性贫血 凝血障碍
2.上消化道出血原因.
可能与病人平素大量饮酒，每日2-5两，20余年有直接的关系,冠心病(心肌程缺血性改变) 使消化道功能降低,饮酒**消化道,有可能因为长期饮酒,已经有消化道溃疡的基础病,这次饮酒后诱发溃疡出血.
3.诊断依据
于7年前无诱因出现口渴、多饮、多尿等症状，在当地某医院检查空腹血糖明显高于正常，诊断为“2型糖尿病”。2年前开始应用胰岛素治疗，再应用诺和灵30R笔芯早18u，晚18u。平时血糖控制在10mmol/L左右。2天前患者突然出现腹胀、无排便、排气，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热等症状，在某区医院行胃肠减压，可见深咖啡色样物质患者自觉上述症状无好转。入我院当日早拔出胃管，中午进食后腹胀加重，于下午15时左右入我科。入科后予胃肠减压（引流出深咖啡色液体）、肥皂水灌肠（可见暗红色及柏油色粪便）。平素大量饮酒，每日2-5两，20余年。已忌烟2年。血红蛋白54g/l（入院前1日血红蛋白154g/l），血白细胞
13.7×10*9/L，血小板正常，中性粒细胞86%；随血糖19.7mmol/L；尿糖4+。电解质、肝功、肾功、心肌酶谱均正常。心电图：各导联S-T均下移0.05mv。
4.鉴别诊断
机械性肠梗阻:肠鸣音亢进,腹痛剧烈.无拍气,上段梗阻时呕吐厉害,下段梗阻时腹痛厉害.
糖尿病酮症酸中毒:血尿酮体偏高.
高渗性糖尿病性昏迷:有昏迷表现,现在这个病人没有昏迷表现,可以排除.
心肌梗塞:心电图没有相关Q波,心肌酶通常偏高.
3、下一步检查。
肝功生化检查.肝胆B超检查.[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:17 编辑 ]

清*怡

1、临床诊断。
  答:2型糖尿病、
      糖尿病性胃轻瘫
     上消化道出血(应激性?消化道溃疡?)、
     重度贫血   
依据：
1、  口渴、多饮7年，腹胀2天。入科后予胃肠减压（引流出深咖啡色液体）、肥皂水灌肠（可见暗红色及柏油色粪便）。
2、糖尿病史7年。
3、查体：形体肥胖，贫血貌，腹饱满，全腹压痛及反跳痛不明显，肌紧张阳性，腹部（注射胰岛素处）、手背（点滴处）、及足背可见多处紫色淤斑。
4、检查：血红蛋白54g/l白细胞13.7×10*9/L，N 86%；随血糖19.7mmol/L；尿糖4+。心电图：各导联S-T均下移0.05mv。腹部超声：脂肪肝

2、鉴别诊断及依据。
1、糖尿病酮症酸中毒    多表现为酸中毒、头痛、烦躁 、呼吸深快、胃肠功能紊乱等。查尿（血）糖、尿（血）酮阳性。      
2、 高渗性非酮症糖尿病昏迷    多表现为失水及神经精神症状。尿、血糖增高明显，无酮症，血尿素氮及肌酐升高。血浆渗透压显著增高。

3、下一步检查。
答：胃镜、眼底检查、血生化
[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 20:16 编辑 ]

玉*

临床诊断:2型糖尿病、上消化道出血、食道贲门撕裂（胃镜结果）、凝血因子缺乏（Ⅲ、Ⅶ因子）。
患者入科时查体见：腹部（注射胰岛素处）、手背（点滴处）、及足背可见多处紫色淤斑。所以于第2日提检出凝血时间，结果：APTT明显延长，检查凝血项示：Ⅲ、Ⅶ因子缺乏。
在明确凝血因子缺乏前予止血、胃肠减压、输血等治疗消化道出血无明显好转。凝血项结果出来后予K3治疗消化道出血很快好转。患者治愈出院。
给大家出这个病历的主要目的是想提醒大家在接病人的时候一定要认真查体和询问病史。

鱼***游

谢谢 玉兔 斑竹提供的病例，谢谢大家的支持，积极参与讨论的都加分了，欢迎大家继续提出自己的看法

y****g

原帖由 玉兔 于 2006-5-15 19:36 发表
临床诊断:2型糖尿病、上消化道出血、食道贲门撕裂（胃镜结果）、凝血因子缺乏（Ⅲ、Ⅶ因子）。
患者入科时查体见：腹部（注射胰岛素处）、手背（点滴处）、及足背可见多处紫色淤斑。所以于第2日提检出凝血时间， ...

谢谢了，学习了。腹部（注射胰岛素处）、手背（点滴处）、及足背可见多处紫色淤斑当时想这个病人DIC肯定不支持，结果凝血因子缺乏。多谢斑竹。

糖***生

请解释其凝血因子缺乏的原因    诊断还应该加上
       糖尿病胃轻瘫   
          胃储留      
       麻痹性不完全性肠梗阻
    不然   即便出血  也没必要胃肠减压   灌肠啊

糖***生

请解释其凝血因子缺乏的原因    诊断还应该加上
       糖尿病胃轻瘫   
          胃储留      
       麻痹性不完全性肠梗阻
    不然   即便出血  也没必要胃肠减压   灌肠啊

灵**生

请问玉兔 斑竹:该病人为什么出现食道贲门撕裂（胃镜结果）、凝血因子缺乏（Ⅲ、Ⅶ因子)?能具体解释吗?因为你对此病人病情熟.谢谢了

书**零

提两点疑问：
1。食道-贲门撕裂通常在剧烈恶心呕吐之后发生，其原因是食管下段压力增高，造成食管-贲门黏膜薄弱处纵行裂伤，典型表现为剧烈恶心，先呕吐胃内容物，后呕吐颜色较鲜的血液。这个病人没有恶心呕吐，却有明确的食道-贲门撕裂，让人费解。
2。凝血因子缺乏的原因是什么？该病人既有内脏出血又有皮肤黏膜出血，有明确的出血倾向，结合病人有有酗酒史，是否存在酒精性肝硬化所致的凝血功能异常？
最后多說一句，玉兔斑竹好象没有提供病人的性别和年龄。：）