【转贴】2型糖尿病的分期分级药物治疗

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糖尿病前期 ：

　　也叫糖耐量低减期，此阶段是正常人向糖尿病人过渡的中间期，所涉及的人群包括年龄在45岁以上，有糖尿病家族史者、巨大儿分娩史者、糖耐量低减者以及有肥胖、高血压、高血脂等代谢紊乱者。这一阶段的患者是糖尿病的高危人群，日后有很高的糖尿病发生率以及高度的心血管病危险性，因此，应给予高度重视，及早干预。本阶段的治疗，主要以改善生活方式为主，包括饮食控制及运动疗法，也可酌情选用药物，其目的是防止和延缓糖尿病的发生，同时有效地防止糖尿病的心血管并发症。
糖尿病期：
　　胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。此阶段应在饮食控制、运动治疗的前提下，给予降糖药物治疗，具体治疗方案如下：

1级治疗方案 首先针对胰岛素抵抗这一关键环节，选用一种能够改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括双胍类（二甲双胍等）及胰岛素增敏剂（文迪雅、艾汀等）。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高的早期患者，如无效可进入2级治疗方案。

2级治疗方案 联合应用胰岛素增敏剂（文迪雅、艾汀等）和餐后血糖调节剂（拜糖平、倍欣等），无效后可选择3级治疗方案。

3级治疗方案 用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配以促胰岛素分泌剂（包括磺脲类或非磺脲类），适用于胰岛功能降低至正常人1／2的患者。无效后可进入4级治疗方案。

4级治疗方案 胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，最常采用的方案是白天服用降糖药物，晚上睡前注射一次中效胰岛素。该方案适用于胰岛功能降低至正常人1／3的患者。

5级治疗方案 停用一切促胰岛素分泌剂，采用胰岛素替代治疗，适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病患者，可采取一日数次（2～4次）皮下注射或胰岛素泵强化治疗。
特别提醒：出于保护胰岛功能及减少药物副作用的考虑，当一种药物用至最大治疗量的一半仍不能使血糖得到良好控制时，建议及早采用两种（或两种以上）药物联合，而不主张将一种药物加至最大量。以磺脲类药物美吡哒为例，其最大治疗量是30毫克/日（两片，3次/日），临床上一般是用5毫克（一片），3次/日，倘若效果不佳，则采取联合用药。
临床新观念：对于上述方案也存在不同看法。近年来国内外的研究发现，在糖尿病早期，胰岛b细胞功能损害是可以逆转的，通过早期对患者实施短期（2周左右）胰岛素强化治疗，消除糖毒性作用，可以显著改善甚至逆转胰岛功能，大多数受试患者甚至可以不用任何药物，仅靠饮食控制，即可是血糖维持正常达数年之久，因此，国内外有些学者建议，对于诊断伊始血糖较高的糖尿病患者，可以跳过口服降糖药，一上来就采取胰岛素强化治疗，以便更加有利于胰岛功能的修复。

糖尿病晚期 ：

　　此阶段的患者不仅胰岛功能甚差，且往往有各种严重的慢性并发症，除了严格控制血糖以外，还要积极控制各种心血管病危险因素，如降压、调脂、降粘、扩血管、改善微循环等等；另外，还要针对各种糖尿病并发症采取相应的治疗措施，如激光光凝治疗糖尿病视网膜病变、介入治疗下肢血管病变等。
个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则，分期分级治疗方案只是针对不同阶段2型糖尿病人治疗的一个大体原则，具体到每一位患者，其病程长短、体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖谱特点均不相同，因此，在应用上述方案时，要通盘考虑上述各种因素，在医生的指导下，科学合理地选择药物及调整剂量。
基于糖尿病病理机制所提出的分期分级疗法，有很强的科学性和针对性，与传统治疗方法相比，更加注重改善胰岛素抵抗及胰岛功能的保护，提倡早期使用胰岛素增敏剂，不主张过度使用**胰岛素分泌的药物。大量临床实践证明，分期分级疗法不失为一种科学、规范、安全、有效的糖尿病治疗方案。我们相信，随着科学的进步，糖尿病的治疗方案将更加合理、日臻完善。



　　　　　　　　　《糖尿病新世界》2005年第3期

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续：


　　　　　　　　　　　　糖尿病合并高血压如何用药

　　由于糖尿病合并高血压更容易使病人发生心脑血管事件（如中风），因此，糖尿病患者应养成每星期检查血压1～2次的习惯，对高血压进行积极的监测和治疗。与单纯高血压患者比较，糖尿病患者更要重视非药物治疗，如减肥、限制钠的摄入、戒酒戒烟、适当运动、减轻精神压力等。降压治疗应及早开始，控制血压的水平要较非糖尿病
患者更严格。
　　“我又有高血糖，又有高血压，我是先降糖呢，还是先降压？”
　　降血糖与降血压不矛盾，可同时进行。有些病人血糖控制还理想，但血压经常在160/100mmHg以上，或者同时发现了肾脏、心脏的毛病，降血压就显得更紧迫一些。
　　“糖尿病患者是否需要特殊的降压药物呢？”
　　糖尿病患者选用的降压药物和其他患者基本一样。有些药物对血糖有轻微影响，如心得安，糖尿病人服用后会掩盖低血糖的早期症状，如没有饥饿感、心慌、出汗等。利尿药物双氢克尿塞可以使病人血脂、血糖升高。但是，谨慎应用可以避免这些问题。
　　“这么多种降压药物，我选择哪一个呢？”
　　糖尿病合并高血压的降压药物选择，在第一层台阶，医生选择一种药物，效果不好时，上第二台阶，即加第二种药物。有些病人需要2～3种药物联合治疗。常用的降血压药物可以分为以下几类。
　　ACEI类（血管紧张素转换酶抑制剂）：血管紧张素是使血压升高的物质。ACEI类降压药物使这种物质减少，同时可以保护心血管，治疗心脏功能衰竭，使糖尿病肾病病人尿蛋白减少。ACEI类，包括开博通、依那林、蒙诺等。依那林和蒙诺每天只需要1片，非常方便，缺点是会引发咳嗽。合并肾血管狭窄、肾脏功能障碍、高血钾的患者慎用。
　　钙拮抗剂：这类药物抑制钙进入血管壁，使血管扩张，降低血压，同时治疗冠心病。比较常用的药物是心痛定。有些病人服药后血压迅速下降，很快回升。为了克服药物的副作用，目前生产了长效制剂—硝苯地平缓释片、控释片—络活喜。还有兼有治疗心脏病作用的尼群地平。他们的名字好记，都是某某地平。
　　β受体拮抗剂：他们有共同的名字是某某洛尔。如美托洛尔、阿替洛尔等。适用于糖尿病合并心动过速患者。
　　α受体拮抗剂：适用于糖尿病人早晨血压增高者。如特拉唑嗪、酚苄明等。药物的缺点是容易引起**性低血压。
　　利尿剂：常用药物是吲达帕胺（寿比山）、速尿。药物的缺点是大量应用容易引起低血钾、心律不齐。药物适合于糖尿病合并肾病、心脏疾病患者。
　　“我的血压不大平稳需要注意什么？”
　　糖尿病患者选择的降压药物最好是长效类药物。联合用药可以增加降压效果和避免药物副作用，如ACEI和利尿剂、钙拮抗剂和利尿剂、ACEI和钙拮抗剂联合应用等。对于一些特殊患者，如卧位高血压、立位低血压者，降压治疗较为困难，这些患者的降压治疗更需要医生指导，可采用非药物治疗，如穿弹力袜、适当增加饮食中钠盐含量、由卧位改变为立位动作应缓慢等。必要时，晚睡前临时加服降压药。
　　最后，我们要再次提醒大家经常监测血压，使血压尽可能正常。统计资料告诉我们，相当多的患者尽管在用降压药，但高血压并未得到控制。糖尿病合并高血压患者应牢记，血压控制的重要性决不亚于血糖控制，对于已经有糖尿病肾病的患者，血压控制是保护肾脏的关键，血压的控制也是防止糖尿病眼病加重的手段。

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学习了，{MOD}！！！