腹胀、进行性四肢乏力（已公布答案。）

y****g

主诉：腹胀1月，进行性四肢乏力2周
现病史：患者，女，64岁。1月前无明显诱因出现腹胀，伴厌食、便秘，无腹痛、恶心和呕吐。2周前患者出现双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，无头痛、发热等。1周来患者全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。同时有尿量减少，每天200--300ml。
体查：BP120/70  ，神清，双肺呼吸音清，心律75次/分，律齐，双下肢无水肿，颅神经检查正常，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱，双侧病理征阴性
检查：1。血常规：WBC 23.29X10^9 ,HB  140,PLT 302,
           2.尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量
           3。k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l
           4.ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51）
          5。Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）
          6。动脉血气：PH  7.341  ，po2  93.7mmhg,   pco2  20.8mmol/l,  HCO3-  10.9mmol/l
          7。ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)
         8。心电图、胸片、腹部B超正常。



1.该病例的诊断
2.诊断依据，鉴别诊断及依据,下一步检查
3.如何治疗

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2006-5-9 14:04 编辑 ]

l****2

先来试试！

　　本例以腹胀，伴厌食、便秘起病，逐渐四肢肌肉酸痛无力骨骼肌肌肉损害症状，并进行性加重，同时出现肾损害（尿量减少，Cr   3.57mg/dl，BUN  54.7mg/dl）。出现损害的还有：肝（ALT  79u/l ,白蛋白 31g/l），电解质紊乱（k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l）酸碱失衡：代谢性酸中毒。要签别的疾病有：

　　慢性肾功能衰竭早期，表现纳差、消化不良，贫血，白细胞总数下降，高血压，水肿，也可以出现脱水。可低钠，低钾。

　　多发性肌炎，对称性肌无力、肌萎缩和肌痛为主要表现的炎症性肌病，系肌组织自体免疫反应性疾病，横纹肌呈现广泛性炎性和变性改变。发病可以呈急性或隐匿起病。早期症状通常为近端肌无力或皮疹。肌无力可突然发生,并持续进展数周到数月以上。多有微暗的红斑皮疹。偶有内脏累及的表现肺，心脏，因严重横纹肌溶解而出现急性肾功能衰竭和胃肠道溃疡。诊断标准：(1)近端肌肉无力；(2)特征性皮疹；(3)血清肌酶含量升高；(4)肌活检改变(往往具有决定性)；(5)特殊的肌电图三联征。只有1和3两条，需进一步对其它3项进行检查排除。

　　包涵体肌炎,是一种慢性炎症性肌病。起病隐匿，缓慢进展，首发症状约70%为下肢近端无力，也可为下肢远端、上肢或四肢均匀无力起病。肌无力可对称或不对称，随着病情进展而加重。常合并其它疾病，如间质性肺炎、银屑病、红斑性狼疮和皮肌炎。血清CK水平可正常或轻度增加，一般不超过正常值的10～12倍。

　　ＳＬＥ　患者多系统损害，必须考虑此病。但多见于20～40岁女性,累及全身多赃器，有不规则发热，皮损，关节痛及相应脏器损害症状。可进一步检查。

　　急性感染性多发性神经炎，多数病人发病前几天至几周有上呼吸道肠道感染症状，呈急性或亚急性起病四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧。呼吸肌等躯干肌也可出现瘫痪，还可有颅神经麻痹症状。

　　重症肌无力，受影响的肌肉极易疲劳，经休息或服用新斯的明等药物后可以暂时好转。常以眼睑下垂、复视为首发症状，逐步累及面肌、吞咽肌、颈肌和四肢肌。
类风湿性多发性肌痛症，无肌肉无力、萎缩，血清酶及肌肉活检均正常。

　　横纹肌溶解症，常发生于肌肉严重受创之后，或因酗酒或药物导致。临床上最常见的症状是局部或全身性的肌肉酸痛。当影响到肾脏时则会出现少尿，且尿液颜色呈现类似「可乐」的颜色。低钾血症是肌溶解的诱发因素。因此，许多引起低钾血症的药物可引起肌肉损害，特别是有其他易感因素同时存在时，更易发生。诊断依据为：（1）症状为肌无力，肌痛，跛行；（2）血清肌酸激酶（CK）升高至正常值10倍以上；（3）肌肉活检为非特异性炎症改变；（4）肌电图示肌病表现；（5）肌球蛋白尿。主要的诊断依据为（1）、（2）。基本上可以确认为横纹肌溶解症。但病因不明。是否低血钾导致？有待进一步检查分析。

　　缺钾性软瘫，表现是四肢酸软无力，出现不同程度的神经、肌肉系统的松弛软瘫，尤以下肢最为明显。本例k+  1.1mmol/l，缺钾性软瘫成立，病因有待确定。

　　1型肾小管性酸中毒，系远端肾小管功能缺陷，不能在肾小管腔液与管周液之间建立起有效的PH梯度，泌氢及生成氨减少，使氢离子滞留体内，致产生酸中毒。可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等代谢性酸中毒症状，电解质紊乱，尿钾、钠、钙排出增多导致低血钾低氯低钠血症。

　　综上分析，有可能是肾小管性酸中毒为原发病，导致低血钾，低氯低钠血症，致缺钾性软瘫、横纹肌溶解。

诊断：1型肾小管性酸中毒，横纹肌溶解症。
诊断依据：1无明显诱因出现腹胀，伴厌食、便秘1月,2四肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，伴恶心呕吐。3辅助检查：血常规：WBC 23.29X10^9 ,HB  140,PLT 302,
    　　尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量
    　　生化k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l
       　  肝功ALT  79u/l  ,白蛋白 31g/l
          肾功Cr   3.57mg/dl，BUN  54.7mg/dl
        　动脉血气：PH  7.341  ，po2  93.7mmhg,   pco2  20.8mmol/l,  HCO3-  10.9mmol/l
          血清肌酶ck 13247u/l,  ck-mb  68.9u/l ,cTnI  1.83 ng/ml,肌红蛋白32864ng/ml。

鉴别诊断及依据,见上分析。

下一步检查：血免疫球蛋白，抗核抗体，抗双链DNA抗体，ＬＥ细胞，肌活检，肌电图，尿肌球蛋白，血钙。

治疗：矫正酸中毒及电解质紊乱：纠正酸中毒，补充钾盐，氯化钠，补充钙剂。[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:09 编辑 ]

苏*生

我来试一下

一诊断
　　　肾功能衰竭

二诊断依据
　　　１，女性，老年
　　　２，腹胀1月，进行性四肢乏力2周
　　　３，1周来患者全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难
　　　４，同时有尿量减少，每天200--300ml。
　　　５，查体得，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱，
　　　６，k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l
　　　　　总上考虑这些症状就是由于缺钾引起的

　　　７，2.尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量
　　　８，Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）
三鉴别诊断
　　　１，慢性肾炎　没有大量蛋白尿，及肾功能损坏
　　　２，周期性麻痹　　因有低钾，但是周期性麻痹没有肾功能损坏及大量蛋白尿

四进一步检查
　　　１，复查肾功能
　　　２，做肾脏Ｂ超

五治疗
　　　１，饮食，易消化的，优质蛋白
　　　２，维持电解质平衡　　
　　　　　　　　补钾
　　　　　　　　给nacl维持钠氯平衡
　　　３，纠正酸中毒
　　　４，保护肾功能
　　　５，对证治疗　　[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:09 编辑 ]

清*怡

1.该病例的诊断
答:低钾血症、肾小管性酸中毒I型？

2.诊断依据，
答：1、女，64岁。腹胀1月，进行性四肢乏力2周。尿量减少
2、体查：颅神经检查正常，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱。
3、化验提示代谢性酸中毒、低钾血症、尿PH>6、0。肾功能不全、血清肌酶增高。
4、给予患者静脉内补充氯化钾（每日120mmol）和口服枸橼酸钾（每日12g);同时水化治疗（每日液量4000--5000ml）和碱化治疗（每日5%Nahco3 250ml).5天后，病人血钾恢复到4.2mmol/l,ck 下降到303u/了，肌红蛋白91.4ng/ml,血cr  0.99mg/dl,血气正常。同时完善相关检查：24小时尿钾104mmol

3、鉴别诊断及依据,
答：
1、多发性肌病:呈亚急性起病,病前可有低热或感染.通常表现为四肢近端无力可伴有肌肉疼痛、吞咽困难，肌腱反射一般不减弱。急性期ESR增快、CPK及免疫球蛋白增高，24小时尿肌酸排出量增加，肌电图可见典型的肌原性损害。
2、周期性麻痹:多有甲亢病史,以低钾型多见,是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病.
3、心肌梗塞:可表现为胸骨后压榨性疼痛，向左肩左臂放射。可伴有烦躁、大汗、濒死感，心电图呈特征性改变，血清心肌酶增高。
3、

4、下一步检查
答：血氯、血钙、血磷、中性磷酸盐试验、伴肌电图、ESR、自身抗体

5、如何治疗
答：
1、纠正酸中毒
2、补钾
3、其他对症支持治疗[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:09 编辑 ]

n****n

初步诊断：心肌梗死合并肾功能衰竭，低钾血症，酸中毒
依据：１患者，女，64岁。２腹胀，恶心呕吐，呕吐胃内容物，全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。同时有尿量减少，每天200--300ml。３血常规：WBC 23.29X10^9 ,HB  140,PLT 302,尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量；k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/Ｌ；ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51）；Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）；动脉血气：PH  7.341  ，po2  93.7mmhg,   pco2  20.8mmol/l,  HCO3-  10.9mmol/l；ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)；鉴别：１重症肌无力，上睑下垂，眼球活动受限，咀嚼，进食和咽下困难，饮水呛咳，表情缺乏，闭目无力，有＂晨轻幕重＂趋势．２周期性瘫痪，青少年多发，常反复发作，随年龄增长而发作次数减少，常合并甲亢，３糖尿病酮症酸中毒，发病前数天有多尿，烦渴多饮，随后呼吸深快，呼气中有烂平果味．
进一步检查：检测ＣＫ，ＣＫ－ＭＢ，电解质，心电图及心电向量图检查，超声心动图检查，放射性核素检查
治疗：监护，纠酸补钾，保护和维持心，肾功能，挽救心肌[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:09 编辑 ]

y****g

入院后给予患者静脉内补充氯化钾（每日120mmol）和口服枸橼酸钾（每日12g);同时水化治疗（每日液量4000--5000ml）和碱化治疗（每日5%Nahco3 250ml).5天后，病人血钾恢复到4.2mmol/l,ck 下降到303u/了，肌红蛋白91.4ng/ml,血cr  0.99mg/dl,血气正常。同时完善相关检查：24小时尿钾104mmol，甲状腺功能正常，尿氨基酸阴性，血管紧张素、血浆肾素和醛固酮水平大致正常，ANA、dsDNA、ENA均正常，心彩超正常

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2006-5-4 12:45 编辑 ]

l****2

看来诊断还是正确的！

y****6

不怕浅陋  我也来试试  

1.该病例的诊断  低钾性周期性麻痹
2.诊断依据，1月前无明显诱因出现腹胀，伴厌食、便秘，无腹痛、恶心和呕吐。2周前患者出现双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，无头痛、发热等。1周来患者全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。同时有尿量减少，每天200--300ml。颅神经检查正常，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱，双侧病理征阴性
3  鉴别诊断及依据   格林巴利综合症  病前数周有上呼吸道感染或胃肠道症状史  出现末梢型感觉障碍 脑神经损害的表现  脑脊液检查出现蛋白 细胞分离现象        急性脊髓炎  此病以截瘫为主  肌力以远端下降为主       多发性神经炎  此类病有起病缓慢  以肢体远端运动感觉神经功能障碍为主
4  下一步检查  血液生化的检测  脑脊液检查
5.如何治疗   去除诱因  补钾
  [/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:09 编辑 ]

y****6

发完帖子刚好看到楼主的补充资料  看来诊断是没错了

n****n

今天看到你补充的资料，才揭开心理的迷，心肌梗死的诊断太勉强了，没有心电图的表现，还以为是无典型Ｑ波心梗，但又没有症状，今天总算明白了，ＣＫ增高是由低钾造成的．

w****i

诊断：重症肌无力
依据：2周前患者出现双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，伴恶心呕吐饮水呛咳和呼吸困难
该病应与周期性瘫痪相鉴别
治疗：新斯的明配合中药补气健脾治疗[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:10 编辑 ]

小**长

1.该病例的诊断：肝肾综合征
2.诊断依据，无明显诱因出现腹胀，伴厌食、便秘，进行性四肢乏力，尿量减少。WBC 23.29X10^9，尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量，ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51），Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20），ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)。
鉴别诊断及依据,急性肾小管坏死，常有低血压表现，一般没有肝功能损害。
肾前性氮质血症，少尿，氮质血症，此时需以补液扩容来鉴别，肾前性氮质血症经补液后可纠正，而肝肾综合征则无效。
下一步检查：放射性同位素肾图，大便潜血试验
3.如何治疗：加强肝病治疗，支持疗法：适当限制液体，纠正电解质紊乱，低蛋白和高糖、高热量饮食。扩容，血管活性药物的应用，利尿，抗感染等。
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[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:10 编辑 ]

风**我

诊断：
1肾小管酸中毒（I型）？
2 低钾血症
3横纹肌溶解症
4急性肾功能衰竭
5代谢性酸中毒
依据：
1患者为老年女性,急性起病,四肢肌无力进行性加重,下肢比上肢重,近端比远端重,病理征阴性
2 血pH低,HCO3- 10.3 mmol/L, 尿pH高6.5---肾脏排酸障碍
3 血常规：WBC 23.29X10^9 ,HB  140,PLT 302,
           尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量
           k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l
           ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51）
           Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）
          动脉血气：PH  7.341  ，po2  93.7mmhg,   pco2  20.8mmol/l,  HCO3-  10.9mmol/l
           ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)

鉴别诊断
1)中枢神经系统病变:通常会伴有肌张力增高、腱反射增强和病理征阳性。
2）格林巴利综合征。格林巴利综合征的特点为短时间内出现四肢瘫痪和呼吸肌受累,脑脊液表现为蛋白和细胞数分离,肌电图表现为神经源性损害。
(3) 重症肌无力,可累及全身骨骼肌,往往都有眼外肌的受累,同时血抗乙酰胆碱受体抗体阳性,肌电图有特征性改变。
4)电解质紊乱: 血钾、镁或钙的异常,可造成肌肉收缩功能异常。
下一步检查：T3,T4,抗核抗体,抗双链DNA抗体,抗可溶性核抗体,超声心动图
治疗
继续补钾[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:10 编辑 ]

清*

1.该病例的诊断
代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒  低钾血症
2.诊断依据，鉴别诊断及依据,下一步检查
氧离曲线位置向左移，不利于血氧的释放，有可能会加重组织的缺氧。可能存在以下情况：血液PH值上升、温度下降、PCO2下降可红细胞内2，3-DPG含量减少，血红蛋白分子的结构和功能异常。特别注意是否存在有碱中毒（代谢性或呼吸性）
k+  1.1mmol/l,明显低于血钾正常范围3.5~5.5mml/l,发生低钾性麻痹,产生腹胀,肌无力表现.

下一步重点检查肾功能,肾小球滤管律, 氯化氨试验 素尿试验

要与重症肌无力鉴别:重症肌无力是神经肌肉接头处传递障碍的慢性疾病。系因体内对横纹肌上的乙酰胆碱受体产生自身免疫反应所致。致敏机制尚未明确，今认为与胸腺异常有关。本病以一部分或全身横纹肌极易疲劳，经休息和服用抗胆碱酯酶药后部分恢复为特征。 任何年龄均可发病.病人多有眼睑下垂：最常见。表现为一侧或双侧眼睑下垂，复视，经睡眠休息后可缓解或消失，觉醒后再度加重。 2.四肢无力：自觉四肢无力，站起、上楼、持物、或举臂过头均感困难。 3.语音低微：讲话过多过长时，声音逐渐低沉，带鼻音。咀嚼及吞咽发生困难。 4.咳嗽无力：肋间肌受累时出现咳嗽无力，呼吸困难。不能维持换气功能时亦称为“危象”。 5.各种肌无力症状多于午后或傍晚加重，早晨和休息后减轻。 6.受累肌群肌力减弱，但无感觉障碍。
3.如何治疗
病人有血尿,蛋白尿,低血钾肾小管酸中毒可能性大,可以补钾治疗.纠正酸硷平衡.[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:10 编辑 ]

随**扬

　　1、该病例的诊断：肾小管性酸中毒（肌病型）
　　2、诊断依据：（1)老年女性，64岁。（2）1月前出现腹胀，伴厌食、便秘，无腹痛、恶心和呕吐。2周前患者出现双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，无头痛、发热等。1周来全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。同时有尿量减少，每天200--300ml。（3)BP120/70，双下肢无水肿，颅神经检查正常，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱，双侧病理征阴性。（4）血常规：WBC 23.29X10^9 ,HB  140,PLT 302；尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量；k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l；ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51）；Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）；动脉血气：PH  7.341  ，po2  93.7mmhg,   pco2  20.8mmol/l,  HCO3-  10.9mmol/l；ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)；心电图、胸片、腹部B超正常。
　　鉴别诊断及依据：（1)周期性麻痹：青壮年男性多见，可有家族史，常因受凉、饱餐、疲劳而诱发；常于半夜、清晨或午睡后急性发病，并可反复发作以四肢软瘫为主要表现；四肢程度不一弛缓性瘫痪，常始自下肢、近端较重，严重时呼吸肌受累，可有肌肉疼痛，无感觉障碍，多数数小时至一两天恢复，个别可达一周左右。但没有对称性肌肉酸痛，本病不符。
　　（2）女性多见，常出现神经肌肉软弱和麻痹，劳累、受冷、紧张、腹泻、大汗、服用失钾性利尿剂（如双氢克尿塞、速尿）均可诱发。往往于清晨起床时发现下肢不能自主移动。发作轻重不一，重者可波及上肢，有时累及呼吸肌。颅神经支配肌肉一般不受影响。发作时呈双侧对称性弛缓性瘫痪。开始时常有感觉异常、麻木或隐痛。持续时间久暂不一，可以数小时至数日，甚至数周，多数为4～7日。
　　（3）甲状腺功能亢进症：当出现低钾时可引起周期性麻痹，但该病常有易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑，高代谢综合征等症状；本病例没有上述症状，且甲状腺功能检查正常，可以排除。
　　(4)格林-巴利综合征：是急性神经肌肉麻痹中最常见的一种疾病，其病理改变为周围神经髓鞘的脱失。起病急，症状逐渐加重，在1-2周内达到高峰。80%以上病人首先出现双下肢无力，严重者出现四肢瘫痪、呼吸麻痹而危及生命。多数在2-4周开始恢复，程度和快慢各病人差异较大。约1/3病人有后遗症状。如双下肢/双上肢无力或肌肉萎缩、肌肉酸痛，足下垂，患肢麻木、蚁走感、**感和烧灼感，检查可见四肢远端“手套-短袜”型感觉减退或缺失，部分病人遗留有面瘫，或吞咽困难、构音障碍、呛咳、大小便潴留或失禁。可排除。
　　（5)类风湿性关节炎：以青壮年为多，男女之比为1∶2～4。初发时起的缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐疼痛。晨间的关节僵硬，肌肉酸痛，适度活动后僵硬现象可减轻。
　　（6）慢性肾功能衰竭：尿毒症的症状相当复杂，累及全身各个脏器和组织，当精神神经系统表现时，可有精神萎靡不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征（下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适），可有嗅觉异常，神经性耳聋，咽部及舌部肌肉无力、排尿困难，尿潴溜等。
　　下一步检查：尿常规、肾功能检查、尿铵测定、氯化铵负荷试验、碳酸氢钠负荷试验、腹部平片、肾穿刺活检。
　　3、治疗：（1)主要是纠正酸中毒和电解质紊乱。碳酸氢钠口服剂量为1～3mmol/（kg·d），分4～5次。一般病例2mmol/（kg·d），可获得显著疗效，使酸中毒和高尿钙症得到纠正。根据缺钾的程度补充钾，一般开始时口服氯化钾（KCl）2mmol/（kg·d）。碱性液可用钠或钾的枸椽酸缓冲液代替。用构椽酸140g，含水的构椽酸钠结晶98g，加水至1000ml；或用15％枸橼酸钠和15％枸橼酸钾糖浆，使钠、钾含量各为1mmol/ml。HCO-3为2mmol/m1。用量1～2mmol/（kg·d）。Ⅲ型RTA碱性药用量偏大为5～10mmol/（kg·d）。合并佝偻病时加用维生素D2。服用维生素D时注意测定24小时尿钙。不超过4mg/kg，以免发生维生素D中毒。
　　(2)治疗原发病。
　　（3）对症支持治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:10 编辑 ]

一*水

诊断:1,低钾血症⑴ k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l⑵颅神经检查正常，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱，双侧病理征阴性⑶.患者全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。
         2.   特发性炎症性肌病:(待排除)ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)
(进一步查肌电图.肌活检.自身抗体)
         3,肾功能不全a,尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量b,尿量减少，每天200--300ml。
  鉴别:1,重症肌无力:此病一般晨轻幕重,与活动有关.(所以不支持.)
           2,甲亢.醛固酮增多征等引起的低钾血症:经查甲状腺功能正常，尿氨基酸阴性，血管紧张素、血浆肾素和醛固酮水平大致正常，ANA、dsDNA、ENA均正常，心彩超正常,固不支持.
         3,格林-巴利综合征:(脑脊液蛋白-细胞分离)4,进行性脊髓硬化症等.
   下一步查肌电图.肌活检.自身抗体.脑脊液等.
治疗:按肾功能不全治疗(保持血清钾正常,控制水.钠的摄入,预防酸中毒并密切观察肾功能和尿量)待查明病因后进一步诊治(激素应用).[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:07 编辑 ]

g****u

1.该病例的诊断
   低钾血症

2.诊断依据，
   (1)女，64岁。腹胀1月，进行性四肢乏力2周。尿量减少
   (2)体查：颅神经检查正常，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱。
   (3)化验提示代谢性酸中毒、低钾血症、尿PH>6、0。肾功能不全、血清肌酶增高。
   (4)给予患者静脉内补充氯化钾（每日120mmol）和口服枸橼酸钾（每日12g);同时水化治疗（每日液量4000--5000ml）和碱化治疗（每日5%Nahco3 250ml).5天后，病人血钾恢复到4.2mmol/l,ck 下降到303u/了，肌红蛋白91.4ng/ml,血cr  0.99mg/dl,血气正常。同时完善相关检查：24小时尿钾104mmol

3、鉴别诊断及依据,
   (1)多发性肌病:呈亚急性起病,病前可有低热或感染.表现为四肢近端无力可伴有肌肉痛、吞咽困难，一般肌腱反射不减弱。急性期ESR增快、CPK及免疫球蛋白增高，24小时尿肌酸排出量增加，肌电图可见典型的肌原性损害。
  (2)周期性麻痹:多有甲亢病史,以低钾型多见,是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病.

4、下一步检查
      血氯、血钙、血磷、中性磷酸盐试验、伴肌电图、ESR、自身抗体

5、如何治疗
    (1)纠正酸中毒
    (2)补钾
    (3)补液[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:07 编辑 ]

c****6

一.该病例的诊断
        肾小管性酸中毒

二.诊断依据，鉴别诊断及依据,下一步检查
         诊断依据：
                   1.患者，女，64岁
                   2.腹胀1月，进行性四肢乏力2周。双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。同时有尿量减少。
                   3查体：双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱。
                   4.医技检查
                           1)。尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量。
                           2)。k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l
                           3)。ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51）
                           4)。Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）
                           5)。动脉血气：PH  7.341  ，po2  93.7mmhg,   pco2  20.8mmol/l,  HCO3-  10.9mmol/l
                           6)。ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)
                           7)。24小时尿钾104mmol
                           8)。甲状腺功能正常，尿氨基酸阴性，血管紧张素、血浆肾素和醛固酮水平大致正常，ANA、dsDNA、ENA均正常，心彩超正常.
                  5.补充氯化钾（每日120mmol）和口服枸橼酸钾（每日12g);同时水化治疗（每日液量4000--5000ml）和碱化治疗（每日5%Nahco3 250ml)有效。

         鉴别诊断及依据：
                   低血钾性周期性麻痹：是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病。常在睡眠中或清晨醒来时发病，每次发作持续数小时或数天血钾降低，心电图见T波低平。发作间歇期完全正常。无代谢性酸中毒、尿PH值>6、0、肾功能不全等改变。
                   其他：还应与糖尿病、风湿性和类风湿性关节炎、重症肌无力、肾功能不全失代偿期相鉴别。根据病史、尿PH值、血钾、动脉血气分析等可作出鉴别。
                  
         下一步检查
                氯化铵试验：
                测定尿碳酸氢盐排泄率  
                中性磷酸盐试验
                自身抗体
                尿葡萄糖、氨基酸
                X线骨骼检查

                详细询问家族史，寻找遗产病的线索；详查有关疾病以及一些药物损害如二性霉素、碳酸锂、棉酚以及长期服用镇痛药、和镉接触等。   

三 .如何治疗
            1。病因治疗
            2。纠正酸中毒
            3。纠正电解质紊乱：及时补充钾；有低钙者补充钙剂；有骨病者可用维生素D剂，蛋白合成剂。
            4。利尿剂的应用：适用于重症或单用碱剂治疗效果不佳者，可与碱剂联合使用。利尿剂常用双氢克尿噻每天1-3mg/ kg，分2-3次口服。
            5。护理措施：
                     ①卧床休息，并予以高热量、高蛋白质、多种维生素的清淡饮食；
                     ②病室应保持适宜的温湿度，定时通风换气，在进行各种护理操作过程中，既要严格按照无菌操作进行，同时应注意病人保暖，避免受凉，感冒。
                     ③准确记录出入量，做好各项化验检查。出入量是反应机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标，可直接反应病人病情变化，而各项化验检查又为病情诊断提供良好的依据，所以应正确收集血尿等各种标本，及时送检。[/hide]

                    

　　

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:07 编辑 ]

求**上

一.该病例的诊断
1、肾病综合征  
2、低钾、低钠、低氯血症
二、诊断依据
1、双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，无头痛、发热等。1周来患者全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。同时有尿量减少，每天200--300ml。
2、检查：1。血常规：WBC 23.29X10^9 ,HB  140,PLT 302,
           2.尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量
           3。k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l
           4.ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51）
          5。Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）
          6。动脉血气：PH  7.341  ，po2  93.7mmhg,   pco2  20.8mmol/l,  HCO3-  10.9mmol/l
          7。ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)

三鉴别诊断及依据,下一步检查.
1、须与重症肌无力、心梗及尿毒症相鉴别
完善相关检查及肾功能检查
四、如何治疗
1、对症支持治疗
2、维持水电解质平衡[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:06 编辑 ]

l***i

患者64岁女性，以腹胀厌食便秘为起始症状，两周前出现逐渐加重的双下肢对称性肌肉酸痛，并累积上肢，以近端的为明显。神经系统体查无明显异常。可以排除是简单的消化系统、运动系统或神经系统的疾病。实验室检查资料显示肾功能的损害，这时要鉴别是疾病本身所引起还是应急所致？后面补充的资料提示我们肾功能的异常不是本质的。然后最大的一个异常是ck,ck-mb的异常。让人第一想到的是心梗，但患者没有明显的胸痛，既往没有病史（最好还是做个心电图进一步支持），要想想还有什么原因可以引起血肌酶异常呢？那就是横纹肌的损伤——而导致这样的改变的有很多的原因。1）药物的影响2）内分泌代谢疾病3）结缔组织疾病4）其他~
我认为
1、诊断：多发性肌炎
2、鉴别诊断：1）急性心梗；2）重症肌无力；3）同上所述
3、进一步检查：1、肌电图；2、抗j0-1抗体，抗SRP抗体；3、肌活检。
4、治疗：首选糖皮质激素
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[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:06 编辑 ]

x****4

1.初步诊断:(1)低钾性麻痹(2)肾功能不全
2.诊断依据:(1)老年女性,1月前无明显诱因出现腹胀，伴厌食、便秘，无腹痛、恶心和呕吐。(2)2周前患者出现双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，伴恶心呕吐(3)1周来患者全身肌肉无力，逐渐发展到不能站立和翻身，能睁眼，无手足麻木、饮水呛咳和呼吸困难。(4)体查：神清，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-级，双下肢近端肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射弱，双侧病理征阴性.(5)辅助检查:1。血常规：WBC 23.29X10^9 ,HB  140,PLT 302,
           2.尿PH 6.5  ,蛋白 1 g/dl,红细胞大量
           3。k+  1.1mmol/l,na 125 mmol/l, cl 92mmol/l
           4.ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51）
          5。Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）
          6。动脉血气：PH  7.341  ，po2  93.7mmhg,   pco2  20.8mmol/l,  HCO3-  10.9mmol/l
          7。ck 13247u/l(正常18-198),  ck-mb  68.9u/l(正常<0.6)  ,cTnI  1.83 ng/ml(正常<0.1),肌红蛋白32864ng/ml(正常12--75)
鉴别诊断:本病应与格林巴莉综合症相鉴别(1)有病毒感染史(2)有周围神经受损的表现.
还应进一步检查腹部B超,肾活检,复查血钾.
3治疗原则:补钾,营养神经,保护肾功能以及对症支持治疗.[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:05 编辑 ]

流****M

1.该病例的诊断：格林-巴利综合征并肾损害
2.诊断依据：（1）出现双下肢对称性肌肉酸痛，逐渐加重，累及到双上肢，全身肌肉无
                                力，逐渐发展到不能站立和翻身，双上肢近端肌力Ⅱ-级，远端Ⅳ-                                级，双下肢近端     肌力0级，远端Ⅱ级，四肢肌张力减低，腱反射
                                 弱。
                       （2）ALT  79u/l(正常<40)   ,白蛋白 31g/l(正常35-51）
                                 Cr   3.57mg/dl(正常0.6-1.5），BUN  54.7mg/dl(正常3--20）
3.鉴别诊断:
          1:低血钾型周期性瘫痪
          2:急性重症全身型重症肌无力
          3:脊髓灰质炎
4:下一步检查CSF,NCV,EMG,腓肠神活检
5:治疗
   A:对症治疗
   B:抗感染
   C:PE(血将交换)
   D:IVIG(静脉注射免疫球蛋白)
   E:甲基强的松龙500MG[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:05 编辑 ]

y****g

欢迎大家继续讨论，下午公布答案

c***s

诊断：低钾血症
鉴别诊断：消化道疾病
         心肌梗死相鉴别
治疗：补钾，对症[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:04 编辑 ]

l****a

肾功能衰竭,低钾血症

暮**屏

诊断:低钾血症,代谢性酸中毒.
依据:1.腹胀,厌食,便秘,恶心,呕吐,四肢无力,少尿.
         2.血K+  1.1mmol/l,ALT  79u/l,白蛋白 31g/l,Cr   3.57mg/dl,BUN  54.7mg/dl,
         3.动脉血气：PH  7.341, HCO3-  10.9mmol/l
         4.ck 13247u/l, ck-mb  68.9u/l,cTnI  1.83 ng/ml,肌红蛋白32864ng/ml.
         5.补钾有效,氯化钾及枸橼酸必钾补给后症状及实验检查迅速回复正常.
鉴别:1.脑出血,CT可发现脑部出血病灶,可有高血压病史和糖尿病等.
         2.急性心肌梗死,心电图出现异常,也可有高血压病,A粥样硬化等.
         3.消化道疾病,B超和胃镜可鉴别.
治疗:本病治疗以补钾为主,先可从V补充,也可口服补给.
        迅速纠正酸中毒.
进一步检查:血糖,胃镜,心脏彩超,注意心电图变化.[/hide]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-9 15:04 编辑 ]

y****g

公布答案：
    病人24小时尿钾高达104mmol/l，肾脏丢钾导致的低钾血症明确。同时合并横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭和代谢性酸中毒。患者入院时虽然血PH低，HCO3- 10.3mmol/l，但尿PH高达6.5，说明患者可能存在肾脏排酸障碍。
    在停止碱化2周后，病人接受NH4CL负荷试验，当病人血PH为7.34，HCO3- 17.8mmol/l时，尿PH 仍为7.1
  至此，患者1型肾小管酸中毒诊断明确。可分为原发性和继发性2类。后者主要见于自身免疫性疾病（如干燥综合征、高球蛋白血症等）、药物（两性霉素B）、间质性肾病、慢性肾盂肾炎等。本例患者须排除干燥综合征。追问病史患者有口干和眼干的主诉，但口腔科和眼科的检查不支持口眼干燥症，同时血抗SSA和SSB抗体均阴性都不支持干燥综合征的诊断。因此考虑患者原发性1型肾小管酸中毒的可能性大。
     因患者无明显的酸中毒表现，故未予纠酸治疗，而是继续 补钾（枸橼酸钾1g,qd)。出院后随诊，患者血钾一直保持在4—4.5mmol/l,无不适主诉。。
   



选自中华医学***报2006年4月27日 第14版临床病例讨论

y****6

学习了谢谢楼主