中医药辨证论治与肺癌

n****l

原发性支气管肺癌（以下简称肺癌）是常见的恶性肿瘤，近十年来肺癌的发病率和死亡率在我国多数地区持续增高，在常见恶性肿瘤中已居前三位。
肺癌，主要以咳嗽，胸痛、气急为主，咯痰或稀或稠，甚则咯痰带血或为血痰。《素问•咳论》说：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血；心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹；肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两肢下満……”。这些症状在肺癌中均可见到。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》中的“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾、涎沫”的肺痿，“咳即胸中隐隐痛，脉反滑数……咳唾脓血”的肺痈，在肺癌病人也可见到。《素问•玉机真藏论》：“大骨枯槁、大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破㬷……”等症状，颇似肺癌晚期之表现。
    现代肺癌治疗一般采用四大疗法．即外科手术、放疗、化疗。生物疗法。中药药治疗同以上四种疗法相结合应用进行综合治疗。尤其是的小细胞的治疗，取得了相当满意的效果。
    1中医药治疗肺癌的意义
    1.1对于那些失去了手术、放疗机会，而对化疗疗效较差的晚期肺鳞癌和肺腺癌者，特别是由于多种原因而不能耐受化疗、放疗者，可使多数病人症状改善、食欲增强。并可达到延长生存时间．甚至有的还可以使癌灶控制或缩小。
  　1.2肺癌病人手术后，可以抑制体内残存的癌细胞，从而可能防止癌瘤复发转移。
  　1.3应用中医药配合化疗、放疗可以减轻其副反应，包括胃肠道反应及骨髓抑制等，为顺利完成化疗、放疗而创造条件。
  　2肺癌的病因病机与病理
2.1外因
《灵枢•九针论》：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”。《灵枢•百病始生篇》说：“积之始生，得寒及乃生”。《诸病源候论》也说：“积聚者，乃阴阳不和，脏俯虚弱，受于风邪，搏于脏之气为也。”所谓风、寒都是指外来的邪气、亦即外来的致病因子。
2.2内因
七情的变化在癌症的病因中占有重要的位置。《澹寮集验方》“盖五积者，因怒忧思七情失调可以影响到五脏的功能使之亏损、易招致邪侵入；也可使气机不畅，脉络受阻，气滞血瘀而形成癌症。
在发病上祖国医学强调“邪之所湊，其气必虚”。《灵枢•百病始生篇》也说：“壮人无积，虚则有之。”一般癌症多发病于年老之人，《外科启玄》论癌发中提到：“四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一二。”说明了年高之人，元气衰败，脏腑阴阳气血亏损，是形成癌症的基础，脾为后天之本，肾先天之本，脾肾亏损者，也是发生癌症的因素。
由于七情、饮食等因素的长期作用于人体，使机体的阴阳失调，正气衰退，为癌症的生长创造了条件，而癌症的迅速发展又进一步耗伤正气，脏腑气血阴阳失调，又产生一些病理性因素，如痰凝、湿聚、气阻、血凝、郁热等，与正虚同时并存，互为因果，形成恶性循环，故使癌症不易治愈。
在病机上，除了考虑癌症发生的部位，做出中医脏腑的定位诊断外，还要注意上述的各种病理性因素。
2.1.1痰结：脾为生痰之源，水湿不能运化，津液不布，郁久化热，热灼津液，煎敖为痰，痰则无处不到，在肺则咳喘痰多。
2.1.2湿聚：脾虚则水湿不能运化，水聚于内，蓄而成毒、湿毒泛滥、浸淫生疮，流脓流水，经久不愈。

肺癌属于祖国医学咳嗽、痰饮、肺积、肺痿、咯血的范围，中医对肺癌发病机理的认识，是从整体观点出发来认识肺癌形成的，肺癌是一个全身性疾病。而肺部肿瘤只是全身性疾病中的一个局部表现，肺癌的发病，主要是正气己虚、邪毒于是乘虚而入，由于邪毒的干扰，-肺脏失去正常生理功能，肺气愤郁、宣降失司、气机不暢、由气滞致血瘀，阻塞络脉，津液输布不利，壅结为痰，痰与瘀交阻，日久逐渐形成肺部肿瘤，此为因虚而得病，因虚而致实。虚是病之本，实为病之标，虚是全身性的，实是局部性的。 在临床中可以明显看出肺癌以气虚、阳虚多见。实者不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚。肺癌不是局限于肺部的孤立疾病，而是一系列病理演变造或的全身性疾病的局部表观，肺癌主耍乏由于正气虚损，阴阳失调，脏腑功能发生障碍，降低了机体的抗病能力，六淫之邪乘虚而入，浸淫于肺。气滞血瘀，津液不布，聚集成痰，日久而成痰核即为肿瘤。
    因此，肺癌的病理变化可以概括为： 气滞血瘀、痰结湿聚、邪毒郁热、脏腑失调。
    3肺癌的辨证论治六法
    依据肺癌的病因病机及病理变化，结合肺癌患者的具体情况，一般应用以下六法：
    3.l扶正培本法：
    肺癌的形成，中医认为常先有正气的亏虚（机体功能减退），而后邪毒入侵（致癌物质损伤）即《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。  “正气存内，邪不可干”。  肺癌形成之后，则进一步耗伤气血，气血瘀滞，更使正气亏虚，导致病情进一步恶化。为此治病必认治本着手，补虚扶正，培本固元，益气补血，补肾建肾以保“后天之本”。改善营养，增强机体抗癌能力，总之临床实践中只要能够平衡调节人体阴阳、气血、脏腑、经络功能、稳定机体内在平衡，增强和调节免疫功能的方法，诸如药物治疗，饮食调理、针灸、气功以及体育运动等部属于扶正培本法。
3.l.l证候表观：面色萎黄或咣白，神疲乏力，疼痛，懒言，自汗或盗汗，失眠多梦、心烦，舌质淡，苔薄白。脉细沉或沉缓或弱。
3.1.2常用方药：  十全大补汤，黄芪、女贞子、枸杞子、人参、  天冬、补骨脂、龟板、棉花根、薏苡仁等。
3.2活血化瘀法：
  　中医认为气血是人体生理功能维持生命的主要物质基础，气与血在正常情况下流畅无阻，升降出入循行全身各部，如因某些原因引起气或（和）血的功能失调，日久则有血瘀，肺癌病人有血瘀证者较多。
3.1证候表现：皮肤黯黑粗糙，有斑块，肌肤甲措，唇舌青紫或舌边及舌下有青紫斑点或静脉粗壮，局部疼痛有定处，昼轻夜重，体内或体表肿块经久不消，坚硬如木石或凹凸不平。
3.2常用方药：大黄䗪虫丸，犀黄、全虫、土鳖虫、水蛭、地龙、  川芎、红花、丹参、莪本、三七、川捷子、乌药、  大黄、降奇、五灵脂、鸡血藤、苏木。
3.2.2化痰祛湿法：
  　脾主运化，若脾胃亏虚，水湿不能运化，遇邪火热灼，凝结为痰，  痰湿均为人体内的病理产物，许多不同肿瘤均可由痰凝湿聚所引起，化痰法和祛湿法在肿瘤治疗中占用一定的重要地位，不仅可减轻症状，还能使一些肿瘤得到控制。
  3.2.l证候表现：舌苔厚腻，咳痰不畅，胸脘痞闷，纳呆，神疲乏力，脉濡或滑。
  3.3.2常用方药：导痰汤，指迷获苓丸，二陈汤等，瓜萎、南星、牛蒡子、山慈菇、马兜铃、前胡、杏仁、生薏苡仁、茯苓、猪苓、茶叶等。
  3.4软坚散结：
  　痰浊凝聚是肿瘤主要病因病机之一。因“痰”为气所激而上，气为痰所隔而滞，痰与气搏不能流通”。“癌瘤因聚结成块。坚如木石”。  “坚者消之”，“结者散之”。即所谓之“软坚散结法”。
  3.4.1证候表现：胸片可见占住病变，双锁骨上或腋下淋巴结肿大，痛有定处，咳血，胸痛，时有气促。舌质红，苔白腻，脉弦滑。
  3.4.2常用方药：鳖甲煎丸，化徵回生丹。龙葵、鱼腥草、豆根、  半枝蓬、白花蛇舌草、黄药子、海浮石、瓜萎、海藻、瓦楞子、川芎、王不留行。
  3.5清热解毒法：
  　毒热是恶性肿瘤的主要病因病机之一，尤其中晚期肺癌，病人在病情发展阶段或合并感染成癌症肿块增大、或热毒入血等等，都会使毒热内蕴或邪热瘀毒而出现一系列临床表现。
  3.5.1证候表现：发热，疼痛，痛处不移。或局部皮肤灼热肿疡。鼻流脓涕，咳吐脓血，口干舌燥，便秘，苔黄．舌质红绛，脉搏快数等。
  3.5.2常用方药：五味消毒炊、黄连解毒汤、清营汤、犀角地黄汤。金银花、连翘、败酱草、蒲公英、野菊花、大青叶、根兰根、黄连、黄柏，黄苓，山栀子。
3.6以毒攻毒法
肿瘤的形成，不论是由于气滞血瘀、痰凝湿聚，热毒内蕴或正气亏虚，均可出现各种不同的证候。而邪毒结于体内是肿瘤发生发展的根本原因之一。
不论病情变化怎样错综复杂，邪毒结于体内都是肿瘤发生和发展的根本原因之一。我国历代医家及民间流传许多治疗肿瘤的方法及药物，其中不少即是“攻毒”为主。毒陷邪深，常常非攻不克，因此，选用一些有毒药物，且药性峻猛以冀控制和驱尽毒邪，即所谓“以毒攻毒法”。邪毒瘀结于内，多属阴邪之毒，因此攻毒祛邪多用辛温大热有毒之品，以冀拔毒散结。由于长期积累的经验，肺癌肿块用平和的药难以见效，所以不少医家求助于有毒之剂。通过临床实践，有一些以毒攻毒的药物也确有攻坚蚀疮、破瘀散结、消肿除块的功效。这类毒药大多对癌细胞有直接的毒性作用，但是它们安全度低，有效剂量与中毒剂量很接近，因此，必须慎重掌握，适可而止，即中医所谓将邪毒衰其大半之后，继续使用小毒或无毒的药物以扶正祛邪，逐步消灭残余的癌细胞。中药中以毒攻毒的药物较多，可分以下几类。①动物类药：全蝎、蜈蚣、斑蝥、守宫(壁虎)、蛇毒、蟾蜍、土鳖虫、水蛭等；②金石矿物类：雄黄、硇砂、砒石、轻粉等；⑧植物类：蛇六谷、干漆、生南星、生半夏、生附子、急性子、八角莲。乌头、藤黄、藜芦、独角莲、芫花、商陆、雷公藤、狼毒等。目前有一些中药毒药已加工成制剂用于肺癌病人，如蛇毒制剂蟾蜍制剂试用于止痛或提高化疗、放疗疗效，已初见成效。蛇六谷辅助治疗肺癌脑转移，有一定疗效。由于：目前西药有疗效较好的抗癌药，也多属于以毒攻毒之剂，我们则采用中西医药综合治疗，不强调单用中药以毒攻毒。

n****l

李中梓，字，士材，号念莪，明末华亭人（今上海松江人），生于公元1588年，卒于1655年。是中医温补学派的代表之一，李氏精研医理，重视临证实践，对多种疾病的治疗有着真切的见解，对于临证指导意义颇大，现将其诊治泄泻的学术思想简介如下：
一、        勤求古训，注解《内经》有关泄的病机、病证
以五行生克乘侮关系和五脏之间生理和病理之联系，来注解、阐明《内经》中风、湿、寒、热致泄的机理。如“春伤于风，夏生飱泄，邪气留连，乃为洞泄”李氏注释为：肝应于春，属木生风，春伤于风，肝受邪也，木旺则贼土，夏令助其湿，则生飱泄，飱泄者，下利清谷也，邪气久而不去，脾土大虚，水来侮之，则食廪而不藏而为洞泄，洞泄者，下利清水也”。又如：“暴注下迫，皆属于湿”，他注释为：“暴注者，卒暴注泄也，肠胃有热，传化失常，火性疾速，故如也，下迫者，后重里急也，火性急速而能燥物故也，下迫者”。《医学实在易•巻三泄泻》：“泄泻病因湿胜来，胃苓旧法出新裁”。
二、        补《内经》之不逮，力主泄泻之根本病因为“湿”，阐明湿、脾土、泄泻之关系：
湿邪作为泄泻的病因在《内经》、《难经》中即有叙述，朱丹溪开始将湿作为泄泻的主要病因。《丹溪治法心要•泄泻•第二十二》：“有湿、有气虚、有水、有痰、有積，世俗类用涩药治痢与泄，若积久而虚者，或可行之，而初得者，必变他证，为祸不少，殊不知多因于湿”。《景岳全书•巻二十四•杂证谟•泄泻》：“盖胃为水谷之海而脾主地对运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血以行营卫，若饮食失节，起居不时以致脾胃受伤则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化乃致合污下降而泻痢作矣”。但未从理论上具体阐述湿作为泄泻的机理，李中梓先生将湿作为泄泻的主要病因从理论和实践上进一步加以深化和完善，他具体阐明了泄泻、湿、脾土三者之间的关系。李氏认为泄泻之病机病理为：“湿胜则濡泄”，他注解为：“土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今”。湿胜困遏脾阳，脾失健运而致清浊不分，水谷相夹杂并走大肠而泄泻。《医宗必读•泄泻》：“无湿则泄故曰湿”。他强调指出：“脾土强者，自能胜湿”，“若土虚不能制湿同，则风寒与热，皆得之于而为病”。
脾虚湿胜是导致泄泻发生的重要因素，外因与湿邪关系最大，湿邪深入，损伤脾胃，运化失常，即《素问•阴阳应象大论》之：“湿胜则濡泄”。内因则与脾虚至为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。《景岳全书•巻二十四•杂证谟•泄泻》：所谓：“泄泻之本，无不由于脾胃”。《杂病源流犀烛•泄泻源流》：“湿盛则飱泄，乃独由于湿耳，不知风、寒、热、虚，皆能为病，苟脾无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风、寒、热、虚这不同，要未有不原于湿者也”。《张聿青医案•泄泻》：“上则嗳噫，下则便泄，厥气不和，克制脾土”。《寿世保元•泄泻门第十二》：“大概泄泻因湿伤其脾者居多，以胃苓汤加减主之”。从临床来看，肝肾所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上产生的。脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛以可影响脾的运化，可造成脾虚与湿盛，而湿盛又可以影响脾的运化，帮脾虚与湿盛是互相影响，互为因果的。
后世许多医学家多从李氏之说。《笔花医镜》：“泄泻者，土不能胜也”。《医学心语•泄泻》云：“湿多成五泻，泻之属湿也，明矣”。《医学从众录•卷七•泄泻》：“泄泻之症有五，而总不离于湿”。
李中梓先生以“泻皆成于湿，混皆本于脾虚”。高度概括了泻、湿、脾虚三者之间的辨证关系。
三、博采众方，制定治泄九法
李氏制定治泄九法，无一不遵循《内经》这法则，有的治法还运用形象比喻，使治则容易掌握，临床指导意义颇大。
㈠在下者，引而竭之，淡渗法
李氏根据湿为泄泻之根本原因，将“淡湿”之法列为治泄第一项。即：“治湿不利小便非其治也”，之义，对于湿邪为主的泄泻，以六一散，五苓散，五皮饮等渗利小便，而使湿从小便而去，以实大使二。并将其比喻为：“如农人治涝，守其下流，虽外卑隘，不扰巨浸”。丹溪之所谓：“殊不知，泻多因湿，惟分利小水最为上策”。徐东皋：“大抵诸泄泻证各宜类以推求，必先分利后实脾土益气，无不全愈“。
㈡下者举之，升提法
泄泻之病，多由脾湿盛，中气下陷，运化失常所致，李氏主张升提中气，以使泻止，如升麻、羌活、葛根之类。临床多用风药，喻为：“地上淖泽，风之即干。对于湿邪偏盛者多用升阳除湿汤，中气下陷为主者多用补中益气汤以益气升阳。李东垣说：“胃中湿盛而成泄泻，宜助于胆，以风胜之人但知脾病恶湿，利湿则泻止，不知久泻传虚，脾胃之清气下陷者，反用升举清阳之气，鼓舞脾胃之水火也”。薜立斋：“若泄泻而腹中重坠，此脾气下陷也，宜补中益气汤。
㈢热者清之，清凉法
膏梁之味，酒湿辛辣香燥之物，时积于中，积湿成热，热蒸于胃，下传大肠之泻，积热湿热之邪或夏令湿伤及脾胃，传化失常而发生泄泻，暴注下迫，属于湿从热化而致。若用若寒之品 ，更伤其阳，故用清凉之剂，方用黄芩芍药汤，葛根芩连汤，薷苓汤，喻之为：“溽暑伊郁之时，而风飒然倏动，则为火炕如失矣。
㈣实者泻之，通因通用，疏利法
或泻或止或多或少，或下自腹如蛋白，腹中漉漉有声或雷鸣，痰凝、气滞、食积，水停，损伤脾胃，运化失常，治当祛痰、行气、导滞，逐水，方用二陈汤加苍术、木香，枳术丸、香砂枳术丸。
㈤ 急者缓之，甘缓法
泄利急迫，泄泻不止或反复发作，耗伤正气，急实甘味药以缓之，李氏曰：“甘能缓中，善禁急速，且稼穑作甘，甘为土味”。方用大断下丸，浆水散。
㈥ 散者收之，酸收法
久泻不止或反复发作，正气耗伤，用酸收法，酸味之品，以止泄泻，方用固肠丸。
㈦虚者补之，燥脾法
脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，浊清不分，方用燥湿健脾之品，如补中益气汤，参苓白术散等。
㈧寒者温之，温肾法
    泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常而泄，当用温肾之品，如四神丸、八昧丸等。
㈨ 滑者涩之，固泄法
泄泻日久，肠道滑脱，治当固涩，方用赤古脂粮丸。
李氏在《病机沙篆》中指出：“若寒冷之物伤中，嗔满而胀，传为飧泄，宜湿热以消导之，湿热之物伤中，下脓者，宜苦寒以内疏之，风邪下陷则举之，湿气内盛者分利之中，里急后重者下之，腹痛者和之，洞泄肠鸣，脉细微者，温之收之，脓血稠粘，每至圊而不能便，脉洪大有力者，下之凉之。
当然各型泄泻，有单一出现者，有合并出现者，亦有互相转化者，所以，各种治法，应随证灵活应用，所以，李氏详述九法，治泄泻后又明确指出：“夫此九法者，泄泻之***，业无遗蕴，至如先后，缓急之权，岂能预防，须临证之顷，圆机灵变，可以胥天下于寿域矣？”。
四、        重视脉理，以脉定泄泻之虚热，测病情之顺逆
胃脉虚则逆，脉滑按之虚者必下痢，肾脉小甚为洞泄。吐痰，皆不己。
腹大胀四末清，脱形甚不及一时死，下则泄泻吐痰，皆不己，为为上下俱脱，死。
五、        治疗泄泻不仅在于深入阐述医理，更注意理论与临床实践相结合
李氏运用九法的组合，验之临床，在《医宗必读•泄泻》中记载验两则今摘录一例如下：
大宗伯董云宰，夏初水泄，完谷不化，曾服胃苓汤及四君子汤不效，余曰：经云，春伤于风，夏生飧泄，谓完谷也，用升阳除湿汤，加人参二钱，三剂顿止。
综上所述，李氏治疗泄泻之理论严谨，在辨证施治方面，又有新的创见，其治泄之法，对后世影响颇大。如《张氏医通》、《类证治裁》及《会约医镜》等书治疗泄泻都沿用此法，时至今日，临证施诒泄泻之病，亦无不遵循李氏之法。