请大家帮我分析两个简单病历

w****5

#1  
【问题】请大家帮我分析两个简单病历。。谢谢。。万分感谢。。


1。男，22岁。左拇趾割伤化脓数天，畏寒发热数天，入院当天高热，神智不清，急诊入院。
    体检：体温39。5°C，脉搏130次/分，呼吸40次/分。急性病容。神智模糊，心律快，听诊双肺有湿啰音。腹软，肝脾肋下未及。全身皮肤散在淤班。右小腿下部发红，肿胀，压痛。实验室检查白细胞明显升高，中性粒细胞升高尤其显著。
   入院后病情持续恶化，抢救无效死亡。
   尸检：躯干上半部散在多数皮下淤斑，右足向上20CM皮肤红肿，拇趾外侧有一外伤口，表面有脓性浮出物，双肺充血，表面及切成通布大小不等的出血及多数灰黄米粒大小的脓肿。全身脏器明显充血，心肝肾脑实质细胞变性，肾上腺，脾脏有散在的出血点，在肺及大静脉血管内均查见革兰氏阳性链球菌及葡萄球菌。。

      问题：（1）死者有哪些疾病（病变）（根据病史及尸检材料）？
                 （2）这些疾病是如何发生的，发展的？？

2。男。31岁，从20岁开始经常出现喉痛，发热，去年开始出现心跳，气短，劳累后下肢浮肿，休息后消失。两个月前因龃齿拔后发热，近来突然右半身瘫，失去知觉。
     问题： （1）根据病史，请分析此患者可能哪些器官病变？？什么病？？
                  （2）简要说明这些病变是怎样发生的发展的？？

地***分

１号病人：
　　　感染引起多器官衰竭
　　　ＤＩＣ





个人意见，不一定正确，愿听专家分析１！！！


edited by 地下三公分 on 2005-12-18 at 11:52 PM

地***分

全身皮肤散在淤班。右小腿下部发红，肿胀，压痛。实验室检查白细胞明显升高，中性粒细胞升高尤其显著。
   入院后病情持续恶化，抢救无效死亡。






跟我外婆过世的时候很相似！

老*头

第一个病例：1、病人是死于侬毒败血症。根据：感染史，高热、白细胞升高，全身淤斑，右小腿脓肿。尸检：肺充血，表面及切成通布大小不等的出血及多数灰黄米粒大小的脓肿，在肺及大静脉血管内均查见革兰氏阳性链球菌及葡萄球菌。
2、发生于原发脚趾化脓灶，未得到有效治疗，致使发生败血症，化脓灶转移到全身个脏器，引起多脏器功能衰竭死亡。
第二个病例：病人应该是链球菌感染后的风湿性心脏病。根据：咽部反复感染史、心悸气短、下肢浮肿。拔牙使病情加重，后来心脏瓣膜上的赘生物脱落随血流到达脑部引起的脑栓塞。

1**4

问题： （1）根据病史，请分析此患者可能哪些器官病变？？什么病？？

    答：心脏， 脑栓塞，      是亚急性感染性心内膜炎。


                  （2）简要说明这些病变是怎样发生的发展的？？
答：本病是感染性心内膜炎的一种，比较多见，起病较缓慢，多数在原有心瓣膜病变上发生，病程持续数月或１～２年。病原菌以草绿色链球菌占大多数。心内膜本身有病变的人，拔牙、扁桃体摘除后易发生本病。病人可有全身感染的症状，如寒战、发热、进行性贫血、脾肿大、体重减轻、盗汗等；可有原有心脏病的心脏杂音，以及杂音性质改变等本病的特征性的表现；可有栓塞及血管损伤表现，最常见的脑栓塞，全身各部可出现皮肤及粘膜的瘀点，数天消退后又可反复出现。检查可发现眼底的Roth、指趾端掌面的欧氏小结、手掌或足底的詹恩威氏病灶等，这些表现对本病诊断有一定帮助。病人可进行血液检查、血培养、尿液检查、肾功能检查、超声心动图检查等。本病的治疗除卧床休息及一般对症治疗外，主要是使用抗生素进行药物治疗。预防：有风湿性心脏病或先天性心脏病的患者应注意口腔卫生，及时处理局部病灶，施行手术时应予抗生素预防。

　　一、概述

　　亚急性感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。病原体主要为细菌，其次为真菌，立克次体，衣原体及病毒。主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指（趾），可出现血管栓塞现象，青壮年患者较多。草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来已明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌已成为主要致病菌。

　　二、症状体症

　　1. 多发生在器质性心脏病基础上，病前可能有上呼吸道感染、拔牙或器械检查史。

　　2. 低中度发热、进行性贫血、乏力、肝脾肿大，杵状指（趾）、关节痛。

　　3.可产生脑、肾、脾、皮肤、粘膜等栓塞现象。

　　4.原有心脏杂音改变性质，可出现新杂音，易产生顽固性心力衰竭。

　　三、诊断依据

　　1. 不规则低中度发热，进行性贫血。

　　2. 肝脾肿大，脑、肾、脾、皮肤、粘膜可产生栓塞。

　　3.杵状指（趾）、关节痛。

　　4.血培养可获阳性病原体。

　　5.超声心动图发现赘生物。

　　四、治疗原则

　　1. 早期，大量用杀菌抗生素。

　　2. 用药疗程要长，一般要六周以上。

　　3.支援疗法。

　　五、?姨崾?

　　较长时间不规则发热应想到亚急性感染性心内膜炎的可能性，及时找心血管内科医师诊治。该病大多数病人经早期、大剂量、有效的抗生素可获痊愈。少数病人需行瓣膜置换术。如有心瓣膜病或心血管畸形者，应增强体质、注意卫生。及时清除感染源，在施行各种器械，检查或手术前应预防用抗生素。


edited by 1314 on 2005-12-19 at 01:03 PM

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问题：（1）死者有哪些疾病（病变）（根据病史及尸检材料）？
                 （2）这些疾病是如何发生的，发展的？？
答：急性感染性心内膜炎
   

急性感染性心内膜炎是由于致病力强的病原微生物经血流侵入，引起心内膜，主要是心瓣膜的炎症性病变。常继发于其他部位的感染，或为全身感染的一部分。50%—60%发生于正常心瓣膜，瓣膜及腱索可有溃疡穿孔、腱索继裂及大而松脆的赘生物，赘生物破裂、脱落形成栓子，导致栓塞及迁徙性脓肿。本病归属于中医“温病”、“胸痹”等范畴。
    [诊断]
    1、典型症状
    （1）败血症表现：起病急，进展快，寒战、高热、出汗、乏力等。
    （2）皮肤瘀点及栓塞现象出现较早，例如脑栓塞，可引起偏瘫、失语、惊厥等。
    2、重要体征    心脏表现：原心脏功能正常者，早期多无杂音，否则出现杂音及杂音性质改变。
    3、辅助检查
    （1）血常规：白细胞计数增加，红细胞或血红蛋白降低。
    （2）血培养：多次呈阳性。
    [鉴别诊断]
    本病应与脑血管意外相鉴别：感染性心内膜炎病人如以脑栓塞为突出表现，往往易疏忽了感染性心内膜炎的诊断。发热加上心脏杂音可提示诊断，血培养阳性可确诊。
    [治疗]
    治疗原则和方药同于“亚急性心内膜炎”，但应注意以下两种点：即抗生素用量要大；可联合应用几种抗生素。
    [护理与预防]
    （1）卧床休息。
    （2）予高热量、高蛋白及多种维生素饮食。

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发病机理

　　口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。

　　感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。

亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。

　

　　临床表现

　　大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。

　　一、全身性感染　发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5 ℃－39℃之间，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大，晚期可有杵状指。

二、心脏表现　固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。

　　三、栓塞现象及血管病损

　　（一）皮肤及粘膜病损　由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏（Osler）结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点（Janewey结节），无压痛。

　　（二）脑血管病损　可有以下几种表现：

　　①脑膜脑炎   类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增高，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。②脑出血   有持续性头痛或脑膜**症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。③脑栓塞　病人发热，突然出现瘫痪或失明。④中心视网膜栓塞可引起突然失明。

　　（三）肾栓塞　最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由于细菌感染后，抗原－抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。

（四）肺栓塞　常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无明显症状。

此外，还可有冠状动脉栓塞，表现为急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有发热及局部摩擦音。肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症，血便等。四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。


    诊断检查



<实验室及其他检查>

　　一、血培养　 阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：①抗生素应用前，连续培养4－6次。②每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培养。③培养时间要长，不少于三周。④培养结果阳性，应作药敏试验。

　　二、血象　有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。

二、药物选择

　　（一）致病菌不明确者　β－内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素G1000－2000万单位静脉滴注，链霉素每日1.0g肌注，有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素，每日6－12g或二甲氧苯青霉素，每日6－12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日2-3g，分4－6次静脉注射，或静脉滴注   。头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素（先锋霉素Ⅵ），复达新（头孢它定）等，每日4－8g，分3－4次静脉注射，西力欣（头孢呋新），每日1.5-4.5g，分3－4次，静脉注射。若血培养阳性，可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。

　　（二）致病菌为革兰氏阳性球菌时，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3－4次。②青霉素G钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，需注意高血钾。

　　（三）革兰氏阴性杆菌感染，可参考表，亦可选用头孢霉素。

    （四）霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5－10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g,共6周。大蒜液，5－氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。

＊增效磺胺系磺胺甲基异恶唑0.4g+ 甲氧苄氨嘧啶0.08g 合剂

　　一般用药3－5天后，若体温有下降，白细胞下降，心律减慢，说明治疗有效，如经充分剂量抗生素治疗仍无效果，则需停药数天观察，再送血培养。

　　赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。

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三、治愈标准及复发　治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5－10％，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。

    四、手术治疗　下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。



<预后>

    本病预后和治疗的早晚，抗生素对病原菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者抵抗力有关。术后发生的人工瓣膜感染，尤其是革兰氏阴性杆菌和霉性感染预后最差。多次复发者预后不佳。



<预防>

　　有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右

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诊断

急性感染性心内膜炎，主要为败血症的临床表现，尤其在心脏无杂音时，本病常为原发感染所掩盖，易于漏诊，对一周以上的发热，需注意心脏听诊改变，皮肤出血点及栓塞现象。常需与流行性感冒、急性关节炎、急性化脓性脑膜炎、急性肾盂肾炎等鉴别。近年来，由于心脏外科学手术的进展和抗生素的广泛应用，不典型或特殊类型的感染性心内膜炎有日渐增加之势，如人工瓣膜置换术，血液透析或先心病矫正术后，均增加了心内膜感染机会，对手术后发热患者，应提高警惕。

发病机理



　<病因>

常因致病力强的细菌引起，以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌为多见。这些细菌毒力较强，起病急，病情重，常继发于其他部位的感染，为全身感染的一部分，如脑膜炎、肺炎、血栓性静脉炎等，有时伴有其他器官的转移性化脓病灶。通常发生于正常心脏。



　<病理>

急性感染性心内膜炎，50－60％发生于正常心瓣膜，瓣膜及腱索可有溃疡穿孔，腱索断裂及大而脆的赘生物，赘生物脱落为细菌栓子，导致栓塞及迁移性脓肿。


临床表现

主要为：①败血症表现，起病急，进展快，有高热，寒战、乏力等中毒症状。②皮肤出血点及栓塞现象。③心脏表现，早期多无杂音，个别起病后短期内出现新的杂音并迅速变为高调、粗糙、及出现心力衰竭。④葡萄球菌感染可并发肺脓肿、脑脓肿及其他迁移脓肿，表现为咳嗽，呼吸困难、抽搐、偏瘫等。⑤白细胞增加，进行性贫血，多次连续血培养阳性率较高。


治疗措施

本病预后取决于治疗早晚，抗生素对原发细菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者的抵抗能力，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、革兰氏阴性杆菌等，由于细菌毒力强，可较快使感染的瓣叶损伤，在抗生素治疗过程中若出现心力衰竭或原心力衰竭加重，出现新的杂音或杂音多变，有栓塞现象等，均为感染不能控制的征兆，需考虑更换抗生素。加强支持疗法，改善一般情况后，争取早日手术，延迟过久，病情可能进行性恶化，常丧失手术机会。

戴*坤

好

8**话

感谢爱爱医！！！！！！！！！！！
我会一如既往的支持爱爱医！！！！！！！！！

联**风

第一个病例应该是感染－－脓毒血证－－败血证－－弥漫性血管内凝血（DIC）－－死亡
第二个病例：链球菌感染－－累及咽喉、心脏瓣膜－－瓣膜病变（风心病）－－瓣膜赘生物脱落，堵塞血管－－偏瘫。

a***u

1号：败血症
2号：脑栓塞

风**影

4楼说的很对，支持！！！

听*

Originally posted by 鱼er at 2005-12-19 06:18 AM:
第一个病例：1、病人是死于侬毒败血症。根据：感染史，高热、白细胞升高，全身淤斑，右小腿脓肿。尸检：肺充血，表面及切成通布大小不等的出血及多数灰黄米粒大小的脓肿，在肺及大静脉血管内均查见革兰氏阳性链球 ...

个人同意鱼的诊断，现在研究系统阐明了金葡菌及其外毒素在创、烧伤脓毒症及多器官功能障碍综合征中的临床意义，揭示了金葡菌外毒素的变化规律及其与组织损害的关系和介导脓毒症发病的分子机制，活化规律及发病机制 ：创、烧伤后金葡菌肠毒素B通过激活T淋巴细胞诱导产生大量的干扰素-g等炎症介质，进而导致失控性全身炎症反应和器官损害，而Janus 激酶/信号转导和转录激活因子信号通路在这一发病过程中起着关键作用。

w**s

学习了