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[临床经验交流] 老年女性脑梗塞甲状腺功能减低1例

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发表于 2016-6-25 15:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-6-27 13:11 编辑

【一般情况】性别:女,年龄:65岁,职业:城镇居民。
【主诉】左侧肢体无力、麻木6年,再发加重2天【现病史】患者于6年前突发左侧肢体无力、麻木,症状持续不缓解,急诊于当地医院,诊断为脑梗塞,经住院治疗后病情好转,可拄拐行走,2天前无明显诱因出现上述症状加重,行走较前困难,自行于诊所输液治疗(具体不详)病情无明显改善,为进一步诊治,今来我院。病来无发热,无腹痛腹泻,无意识障碍,无抽搐,无复视,无吞咽障碍及饮水呛咳,饮食尚可,夜眠欠佳,二便正常。
反复咳嗽咳痰喘息20余年,曾于某医科大学附属一院诊断为:慢性阻塞性肺疾病,近1周出现咳嗽咳痰加重。
高血压病史10余年,血压最高达200/100mmHg,平素口服厄贝沙坦降压,血压控制尚可。
冠心病病史5年,有活动后气短,无明显胸痛。
【既往史】甲状腺肿物切除术后4年,目前口服优甲乐75ug,有青霉素、头孢类抗生素过敏史。
【查体】血压130/70mmHg,意识清楚,精神不振,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中。胸廓对称呈桶状,双肺叩诊音清,呼吸音低,可闻及少许干啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。左侧肢体肌力3-级,右侧肢体肌力5级,左侧肢体腱反射活跃,左侧肢体肌张力增高,左巴氏征阳性。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】心电图:窦性心律;电轴不偏。
【初步诊断】1 脑梗塞
2 慢性阻塞性肺疾病急性加重
3 高血压病3级 极高危
4 冠心病
5 甲状腺切除术后
6 甲状腺功能减退
【诊断依据】
1.患者女性,65岁。因“左侧肢体无力、麻木6年加重2天”为主诉入院.患者于6年前突发左侧肢体无力、麻木,症状持续不缓解,急诊于当地医院,诊断为脑梗塞,经住院治疗后病情好转,可拄拐行走,2天前无明显诱因出现上述症状加重,
2 反复咳嗽咳痰喘息20余年,曾于大连医科大学附属一院诊断为:慢性阻塞性肺疾病,近1周出现咳嗽咳痰加重。
3 高血压病史10余年,血压最高达200/100mmHg,平素口服厄贝沙坦降压,血压控制尚可。无继发高血压诊断依据,合并冠心病、脑梗塞,危险分层为极高危。
4 有高血压易患因素,冠心病病史5年,有活动后气短,无明显胸痛。
5 入院查体:血压130/70mmHg,双肺呼吸音低,可闻及少许干啰音心律62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,神经系统:左侧肢体肌力3-级,左巴氏征阳性。
【鉴别诊断】
脑出血:有明显高血压,有相应神经系统定位体征,头CT可鉴别。
【诊疗计划】
1.完善相关检查,进一步头CT明确诊断,监测血压。
2.低盐低脂饮食。
3.血栓通改善脑循环,阿司匹林抗血小板,维生素B1、B12营养神经,辛伐他汀稳定斑块,果糖营养心肌,单硝酸异山梨酯、愈心痛改善心肌供血,莫西沙星、茶碱缓释胶囊抗炎、舒张支气管,厄贝沙坦降压等对症治疗。
4.请上级医师查房,指导诊断治疗。
×××


2016年6月7日 8:30
     入院第二天,左侧肢体无力、麻木较前改善,头晕较前略有改善,二便正常。查体:BP150/70mmHg,心肺听诊同前,全腹无压痛、反跳痛,神经系统查体同前。辅查回报:血常规:白细胞10.0×109/L、中性粒细胞数7.02×109/L,略高,给予抗炎治疗。离子、肾功正常,胸片:双肺纹理增强。腹部B超:脂肪肝、左肾囊肿,注意复查。头CT:多发脑梗塞,确定诊断为:脑梗塞。密切观察病情变化。
×××

2016年6月7日 9:00
×××主治医师  查房记录
×××主治医师查房指示:
一、确定诊断及诊断依据:
1)脑梗塞
                     依据:因“左侧肢体无力、麻木6年加重2天”为主诉入院.患者于6年前突发左侧肢体无力、麻木,症状持续不缓解,急诊于当地医院,诊断为脑梗塞,经住院治疗后病情好转,可拄拐行走,2天前无明显诱因出现上述症状加重,头CT:多发脑梗塞。
2)慢性阻塞性肺疾病急性加重期
                     依据:反复咳嗽咳痰喘息20余年,曾于某医科大学附属一院诊断为:慢性阻塞性肺疾病,近1周出现咳嗽咳痰加重。查体:双肺呼吸音低,可闻及少许干啰音。胸片:双肺纹理增强。
3)高血压病3级 很高危
                     依据:高血压病史10余年,血压最高达200/100mmHg,平素口服厄贝沙坦降压,血压控制尚可。无继发高血压诊断依据,合并冠心病、脑梗塞,危险分层为极高危。
4)冠心病
                     依据:有高血压易患因素,冠心病病史5年,有活动后气短,无明显胸痛。
5)甲状腺切除术后
6)甲状腺功能减退症
                     依据:甲状腺肿物切除术后4年,目前口服优甲乐75ug。   
7)脂肪肝
8)左肾囊肿
                     依据:腹部B超:脂肪肝、左肾囊肿。
二、 鉴别诊断:
1)脑出血:急性起病,有明显高血压、头痛、恶心呕吐等症状,有神经系统定位体征,头CT可鉴别,本病不支持。
2)颅内占位病变:颅内肿瘤脑脓肿等也可呈卒中样发病,可与脑梗死混淆,头CT或头MRI可鉴别。
三、病情评估:患者老年,有冠心病、高血压等慢性疾病,合并脑梗塞,病情评估为高危。
四、 治疗计划:1)完善入院相关检查。2)低盐低脂饮食。3)血栓通改善脑循环,阿司匹林抗血小板,维生素B1、B12营养神经,辛伐他汀稳定斑块,果糖营养心肌,单硝酸异山梨酯、愈心痛改善心肌供血,莫西沙星、茶碱缓释胶囊抗炎、舒张支气管,厄贝沙坦降压等对症治疗。
×××/×××


2016年6月8日8:30
     入院第三天,左侧肢体无力、麻木较前好转,咳嗽咳痰较前改善,无发热,夜眠较前改善,二便正常。查体:血压120/70mmHg,双肺干罗音较前减少,心律64次/分,律齐,无杂音,全腹无压痛反跳痛,神经系统查体同前,肝功、肾功、尿常规正常,尿酸376.5ummol/l,嘱其低嘌呤饮食,监测尿酸。甘油三酯2.46mmol/L,低脂饮食,监测血脂。空腹血糖6.6mmol/L,嘱其控制饮食,监测血糖。巩固治疗,观察病情变化。
×××      

【讨论】
这样的多种内科疾病并存的老年患者在社区医院很常见,对其中很多疾病,社区医院本身并不具备确诊和安排治疗方案得条件,但是社区医院既不能回避对这些疾病的认识,也不能回避对这些疾病的治疗,您可以谈谈您遇到的例子,也可以对这个患者发表您的看法!


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kangjing_dr + 1 感谢您分享诊疗经验。

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发表于 2016-6-26 09:42 | 显示全部楼层
诊断明确,治疗适当。空腹血糖偏高应查餐后2时血糖或OTT试验,慢阻肺可加化痰药物。

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