老年女性脑梗塞甲状腺功能减低1例

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【一般情况】性别：女，年龄：65岁，职业：城镇居民。
【主诉】左侧肢体无力、麻木6年，再发加重2天【现病史】患者于6年前突发左侧肢体无力、麻木，症状持续不缓解，急诊于当地医院，诊断为脑梗塞，经住院治疗后病情好转，可拄拐行走，2天前无明显诱因出现上述症状加重，行走较前困难，自行于诊所输液治疗（具体不详）病情无明显改善，为进一步诊治，今来我院。病来无发热，无腹痛腹泻，无意识障碍，无抽搐，无复视，无吞咽障碍及饮水呛咳，饮食尚可，夜眠欠佳，二便正常。
反复咳嗽咳痰喘息20余年，曾于某医科大学附属一院诊断为：慢性阻塞性肺疾病，近1周出现咳嗽咳痰加重。
高血压病史10余年，血压最高达200/100mmHg，平素口服厄贝沙坦降压，血压控制尚可。
冠心病病史5年，有活动后气短，无明显胸痛。
【既往史】甲状腺肿物切除术后4年，目前口服优甲乐75ug,有青霉素、头孢类抗生素过敏史。
【查体】血压130/70mmHg,意识清楚，精神不振，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中。胸廓对称呈桶状，双肺叩诊音清，呼吸音低，可闻及少许干啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体腱反射活跃，左侧肢体肌张力增高，左巴氏征阳性。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】心电图：窦性心律；电轴不偏。
【初步诊断】1 脑梗塞
2 慢性阻塞性肺疾病急性加重
3 高血压病3级 极高危
4 冠心病
5 甲状腺切除术后
6 甲状腺功能减退症
【诊断依据】
1.患者女性，65岁。因“左侧肢体无力、麻木6年加重2天”为主诉入院.患者于6年前突发左侧肢体无力、麻木，症状持续不缓解，急诊于当地医院，诊断为脑梗塞，经住院治疗后病情好转，可拄拐行走，2天前无明显诱因出现上述症状加重，
2 反复咳嗽咳痰喘息20余年，曾于大连医科大学附属一院诊断为：慢性阻塞性肺疾病，近1周出现咳嗽咳痰加重。
3 高血压病史10余年，血压最高达200/100mmHg,平素口服厄贝沙坦降压，血压控制尚可。无继发高血压诊断依据，合并冠心病、脑梗塞，危险分层为极高危。
4 有高血压易患因素，冠心病病史5年，有活动后气短，无明显胸痛。
5 入院查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音低，可闻及少许干啰音心律62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，神经系统：左侧肢体肌力3-级，左巴氏征阳性。
【鉴别诊断】
脑出血：有明显高血压，有相应神经系统定位体征，头CT可鉴别。
【诊疗计划】
1.完善相关检查，进一步头CT明确诊断，监测血压。
2.低盐低脂饮食。
3.血栓通改善脑循环，阿司匹林抗血小板，维生素B1、B12营养神经，辛伐他汀稳定斑块，果糖营养心肌，单硝酸异山梨酯、愈心痛改善心肌供血，莫西沙星、茶碱缓释胶囊抗炎、舒张支气管，厄贝沙坦降压等对症治疗。
4.请上级医师查房，指导诊断治疗。
×××


2016年6月7日 8:30
     入院第二天，左侧肢体无力、麻木较前改善，头晕较前略有改善，二便正常。查体：BP150/70mmHg,心肺听诊同前，全腹无压痛、反跳痛，神经系统查体同前。辅查回报：血常规：白细胞10.0×109/L、中性粒细胞数7.02×109/L，略高，给予抗炎治疗。离子、肾功正常，胸片：双肺纹理增强。腹部B超：脂肪肝、左肾囊肿，注意复查。头CT：多发脑梗塞，确定诊断为：脑梗塞。密切观察病情变化。
×××

2016年6月7日 9:00
×××主治医师  查房记录
×××主治医师查房指示：
一、确定诊断及诊断依据：
1）脑梗塞
                     依据：因“左侧肢体无力、麻木6年加重2天”为主诉入院.患者于6年前突发左侧肢体无力、麻木，症状持续不缓解，急诊于当地医院，诊断为脑梗塞，经住院治疗后病情好转，可拄拐行走，2天前无明显诱因出现上述症状加重，头CT：多发脑梗塞。
2）慢性阻塞性肺疾病急性加重期
                     依据：反复咳嗽咳痰喘息20余年，曾于某医科大学附属一院诊断为：慢性阻塞性肺疾病，近1周出现咳嗽咳痰加重。查体：双肺呼吸音低，可闻及少许干啰音。胸片：双肺纹理增强。
3）高血压病3级 很高危
                     依据：高血压病史10余年，血压最高达200/100mmHg,平素口服厄贝沙坦降压，血压控制尚可。无继发高血压诊断依据，合并冠心病、脑梗塞，危险分层为极高危。
4）冠心病
                     依据：有高血压易患因素，冠心病病史5年，有活动后气短，无明显胸痛。
5）甲状腺切除术后
6）甲状腺功能减退症
                     依据：甲状腺肿物切除术后4年，目前口服优甲乐75ug。   
7）脂肪肝
8）左肾囊肿
                     依据：腹部B超：脂肪肝、左肾囊肿。
二、 鉴别诊断：
1）脑出血：急性起病，有明显高血压、头痛、恶心呕吐等症状，有神经系统定位体征，头CT可鉴别，本病不支持。
2）颅内占位病变：颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，可与脑梗死混淆，头CT或头MRI可鉴别。
三、病情评估：患者老年，有冠心病、高血压等慢性疾病，合并脑梗塞，病情评估为高危。
四、 治疗计划：1）完善入院相关检查。2）低盐低脂饮食。3）血栓通改善脑循环，阿司匹林抗血小板，维生素B1、B12营养神经，辛伐他汀稳定斑块，果糖营养心肌，单硝酸异山梨酯、愈心痛改善心肌供血，莫西沙星、茶碱缓释胶囊抗炎、舒张支气管，厄贝沙坦降压等对症治疗。
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2016年6月8日8:30
     入院第三天，左侧肢体无力、麻木较前好转，咳嗽咳痰较前改善，无发热，夜眠较前改善，二便正常。查体：血压120/70mmHg，双肺干罗音较前减少，心律64次/分，律齐，无杂音，全腹无压痛反跳痛，神经系统查体同前，肝功、肾功、尿常规正常，尿酸376.5ummol/l,嘱其低嘌呤饮食，监测尿酸。甘油三酯2.46mmol/L,低脂饮食，监测血脂。空腹血糖6.6mmol/L，嘱其控制饮食，监测血糖。巩固治疗，观察病情变化。
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【讨论】
这样的多种内科疾病并存的老年患者在社区医院很常见，对其中很多疾病，社区医院本身并不具备确诊和安排治疗方案得条件，但是社区医院既不能回避对这些疾病的认识，也不能回避对这些疾病的治疗，您可以谈谈您遇到的例子，也可以对这个患者发表您的看法！

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诊断明确，治疗适当。空腹血糖偏高应查餐后2时血糖或OTT试验，慢阻肺可加化痰药物。