蚕食清创

丹*

最近收治了一个糖尿病足，足跟溃疡，老年女性，糖尿病，足背胫后动脉搏动消失的，开始是足跟发黑坏死，明显秽臭，外院建议截肢，可惜开始的时候没有留下照片，比较有治疗价值的，我也比较感兴趣。目前已经治疗1个月了。期间一直用蚕食清创的治疗方法，没进过手术室。以下发照片，我估计这个溃疡可以搞定的。各位爱友看看有什么建设性意见。照片按照时间循序的话是231。注：蚕食清创的时候跟骨已经可以触及，部分骨皮质已经脱落。跟骨大量肌腱附着点的地方已经损坏，肌腱均已变性，修除了部分肌腱。目前继续治疗中。

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丹*

的确本病足以符合截肢标准，治疗上也存在不少困难，不过患者及家属还是要求保肢治疗，我有信心用中西医结合的治疗方法拿下这个病例，所以愿意放手一搏，最近一个月又局部做了间断的修腐操作，现在有所进步，以下为近期的图片

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丹*

回答楼上所述，大面积皮损的处理，个人经验，只要血供良好，治疗期间尽量不让创面生长时间拖得太长，肉芽没有出现明显纤维化，就有机会愈合。
以下为最近的照片，图中可见，创面右侧一部分上皮已经明显生长，创面已经缩小。我用了黑色的药膏，拔脓去腐为主的，可以见到脓液很稠厚，脓液的色、质、量都是令人满意的，这表示正气充盈。
我只在右侧的阵地上用了药膏拔脓，因为此处创面是平整的，即使使用煨脓长肉的方法，也不会有引流不畅的弊端。相对应的，创面左侧还有潜行的创面。主要有2处。一处是向足跟方向的窦道，此处位置很深，但是黄腐量不多，我准备让它自然吸收。一处是向更左处，也就是足底皮下延伸的窦道，这部分黄腐量多，而且范围大，周围还能看到肿胀。这2处创面的处理原则就是保持引流通畅，配合中药箍围消肿，而且箍围治疗的时间要偏长，这就是“消”法，可以避减少重新形成脓腔的可能性。

丹*

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丹*

我是一名临床医生，职责很简单，就是看病，自立志学医，经历浑浑噩噩的课程通关，到完全没感觉的各种实习，战战兢兢的初入临床，绞尽脑汁的深入治疗，至今虽不是大彻大悟，但看到不少病痛仍然是我们无能为力的。
我学的是中医，我觉得能接受中医的人，应该更容易接受其他的东西和观点，因为接受中医理论本身就很困难的一件事情，自小接受唯物主义的教育，要接受一个半科学、半哲学，又有点带着神学味道的，甚至有点传说性质的，而且中医各家又很多，理论不尽相同，精华和糟粕并存，几千年的临床经验和不断更新的理论体系。我觉得只要能够解决一部分临床问题，甚至只要能够解决一个问题，何必执着于中医西医派别之分。大家应该有点印象，有些专科的院内制剂疗效很好，即所谓的经验方，有些来自医师的临床经验，有些是偶然发现的方子，但疗效非常奇特，有些甚至是民间的土方，都没有公认的理论依据来支持，但能解决问题，就是有效果。
只要能解决问题，西医疗法也可以用，中医疗法也无妨，即使只是一个民间的土方，没有所谓的科学理据，没有大量的实验研究，只要对人体无害对疾病有效，干嘛不用呢？就连一些中医医师本身我都觉得，学习经典就一定要排斥一些没有理论依据但确实有效得疗法吗？何必呢。还有作为一个中国人，连自己祖宗的东西都没有吃透，学了点西医的皮毛，就开始对中医不屑了，我不是说西医不好，事实上，西医的疗法和体系一展露，那种迅速起效的感觉，那种似乎是无懈可击的理论推导，的确很吸引人，有些西药能完全能非常快速解决问题的疾病，我也不会舍近求远非要用中医来解决。可是各位不要忘了，这个糖尿病足病例，西医的标准解决方法是截肢！也许以后可以用西医的疗法来解决，但现今你要保肢治疗，就必需求助于中医疗法！
中医也有很多弊端，如果用西医的标准来衡量，比如疗效不确切，比如所谓的大量研究和论文，很多都是泡沫而已（我经历过），比如现今的中药本身就有很多质量问题，比如理论体系的标准有待商榷，要证明自己的疗法还得从古书上挖出那么几句来壮胆，但是只要能解决问题，解决病痛，作为一个看病的医生，又有何妨，看好病不就行了！沽名钓誉之辈不在此列。

丹*

请问美宝烧伤膏是何物，西药还是中药，大致的组成和适用范围是什么，我没有用过，15楼大侠请不吝赐教，比如这个药膏用过哪些创面，有什么特点，生肌为主还是长皮为主还是去腐为主，有图片或者资料更好，我这边这个伤口是糖尿病的炎性肉芽为主，夹有黄腐组织的，能不能试探用一下。还有我以前见过创面用胰岛素或者葡萄糖注射液的，但是当时没有注意观察，所以不知道胰岛素用在创面上会有哪些改变，也请赐教。我只用过浓钠湿敷，感觉是肉芽水肿可以好转，但不能完全消退，而且如果是水肿肉芽下有坏死腔的话，浓钠是无效的。

丹*

我一直在寻找一个良好的生肌长皮为主的外用药物，本人不太喜欢学理论，一切以眼见为实，只有自己用过，确实有效才敢相信。
生肌类地用过：
1、生长因子系列，这类的药物以喷雾剂和凝胶为主，感觉特点是长皮为主而非生肌，适宜浅表伤口，肉芽红润，没有纤维化的，也不能有感染，此类药物可以加剧创面纤维化，对感染创面无效，长皮的速度的确可以加快，但此类药物仅仅是锦上添花类型，不用创面一样长。
2、虫类或者植物类提取的药物，比如康复新，此类药物感觉上，即使有轻度感染，也能用，有生肌作用，但不是很明显那种，纤维化的创面也能用，即使不改善，也没有很大的副作用。
3、含碘类药物，比如碘伏，此类药物可以用于纤维化的创面，特别适宜用于湿糜的浅溃创面，使用后创面的感染和渗出会明显减少，通过快速收干创面，能够达到止痛的效果。
4、酊类药物，此类药物含酒精成分，挥发性强，适宜创周的消毒和控制足癣，直接用于创面**性太大了，作用类似于含碘类药物，但药性更强。
5、中药复合制剂以药膏为主的，此类药物效果参差不齐，比如京万红，一般生肌同时还有去腐作用。一样适合浅表创面，有窦道或者瘘管的情况下会出现引流不畅的弊端。
6、散类制剂，此类药物品种也不少，常用的有九一丹、生肌散、溃疡散等，此类药物吸收没有膏类好，没有引流不畅的弊端，但是使用的时候下药必须均匀，有些创面确有奇效，但是药源很少，很难买到（其中一部分含重金属）。
如有经验的爱友，可否赐教一二，比如那些外用药效果确实比较好，如果有制作方法就更好了。

丹*

大家好，此次病人进入第3个疗程，至于能不能愈合，口说无凭，图见真相。

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丹*

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骰骨跟骨均有骨质破坏

丹*

最近的图片，继续发，应该说这段时间是生长比较快的，通过图片观看过程也比较清晰可见。

丹*

最近的图片，生长比较快，应该说通过数张图片观察整个创面的变化过程是比较清晰的。

丹*

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丹*

今天的情况，可以看到，足跟外侧的创面基本愈合了，足心处的窦道比较深，内部还有黄腐组织和坏死肌腱残留，因为患者足部的正气虽然经过3个月的休养已经恢复不少，可以支持暴露创面的生长，但是不足以提供自行排脓的能力，用了去腐提脓的纱条没有将坏死组织成功液化。而患者也主诉足心的内外侧疼痛感，图片可以看出，虽然足跟生长趋势非常好，但足心及前半跖，也就是骰骨、跖骨这个位置仍然比较饱满，也就是内部肯定还有坏死腔引流不畅，目前足部的炎症状态和血供情况已经比3月前好了很多，所以可以大胆扩创。

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丹*

这是扩创后的情况，先在窦道底部开梭形切口（内侧），观察脓腐的走向和深度，看下来坏死的肌腱头直接露出来了，比较深，范围也很广，然后在外侧切开，见到大量的变性脂肪组织，因为内侧切口观察到了坏死肌腱的走向，所以很容易在变性的脂肪组织下面找到了坏死组织，局部修腐后发现中央部分的组织已经纤维化，不利于整个创面的生长，所以切除了。足底尽量保留必要的组织是重要的，因为此处属于受力组织，大量的皮瓣确实可以导致后期反复角质增生而形成畸形创面，可以反复不愈，不过这例已经影响创面的引流通畅，所以不得已而为之。创面只是将完全**的组织修除，残留的一些变性组织可以保留，暴露的创面在生长过程中可以将其自行排出。

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丹*

回28楼：并非橡皮生肌膏，此例中途使用的药膏并非关键，只是促进了上皮的生长，不用也可以长的，而且后期我一直担心窦道引流不畅，所以还是舍弃了。因为窦道的脓腐无法液化，所以不免切开。
回30楼：患者初诊时已经疾病消耗许久，正气不足，强烈的疼痛影响了睡眠和进食，初步治疗后基本恢复正常饮食和睡眠，二便也调畅，后期正气尚可，当然不是最充足，因为腿部已经出现了明显的肌肉萎缩，目前配合理疗和重要调理，黄芪白术等为主的，需要长期的益气托毒治疗，因为感觉正气比以前要好，局部的创面也生长不错，所以才进行了进一步的切开。

丹*

回28楼：不是橡皮生肌膏，此例途中我使用了药膏，可能脓液质量比较好，稠厚，润泽，可能促进了上皮的生长速度，不过并非治疗关键，因为按照创面的情况，不用也可以长。而且后期我一直担心窦道的引流不畅问题，所以后期还是舍弃了，深部的脓腐长期不肯液化，不免要切开的。
回30楼：患者初诊时因为经历一段时间的病痛，夜寐、食纳均有影响，正气不足，经过治疗，足部炎性状态控制后，逐步好转，目前除了需要卧床为主，其余尚可，正气也有所恢复，当然不是最充足，所以配合了理疗和中药调理，黄芪白术等益气托毒为主的。中医讲究整体观念，大方向不会改，不过中医外科是整体情况和局部辩证相结合的。外科正宗提出的外科辩证治疗较内科更为困难，即内科疾患不一定同时存在外科疾患，但是有外科疾患一定同时伴有内部的失调，所以要内外兼治，而有时还会出现整体辩证和局部辩证相矛盾的时候，所以相对难治。
打个比方：血栓闭塞性脉管炎患者，多为年轻男性，小动脉的阻塞导致肢体的缺血，即使趾甲那么大的创面也可能出现坏死发黑而长期不愈，后期出现明显的气血阴阳俱虚的局部症状，但是整体情况可能是血气充足而无虚证。所以整体的辩证正气未衰不代表局部创面就可以生长。但是整体的正气虚衰，必然会影响局部。
此例患者目前全身并无虚证，食纳、夜寐均可，没有低蛋白、贫血，也没有乏力、畏寒等症状，舌脉如常，所以就考虑患者年龄偏大，病久必虚，加上消渴患者的一般辩证情况。只是有腿部的肌肉萎缩，可能是长期卧床的关系，还有创面属于湿热夹有气虚，所以还是采用了局部辩证为主的方法，清热利湿、益气脱毒。所以在整体辩证上并未找到明显的突破点，就以局部的辩证为主了。

丹*

谢谢逍遥兄提醒！你的帖子所见是糖尿病足吧？在我们这里称之为“筋疽”，也就是糖尿病足——肌腱变性坏死型，能够把肉芽颜色转过来同时保留了大部分的肌腱，果然是治疗溃疡的能手，佩服！
那两块区域是上皮生长过快的地方，按照我平时所见，的确那块区域在愈合过程中最容易形成皮下水疱或者有残留的黄腐隐藏在下面，目前还是贴的很牢的，没有找到内部有坏死组织的证据，我会盯住的。以下是今天的图片，肉芽的初步形态已经慢慢显现了，足部前半部得肿胀也有明显的消退，希望接下来能够顺利一点。

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丹*

不好意思，待我上班后整理一下病例资料后发出来。

丹*

我不是开私人诊所的，不靠这个营生，治疗方法也不是什么祖传妙方，完全可以公布给大家。个人觉得中医的确有闭塞性，而这个闭塞性影响了中医的发展，不过这也有客观因素，一是有些靠一方一药治疗病患的人并非医生，靠这个来生活，一旦公开便无生计；二是假冒伪劣药品太多，在中国申请专利又是那么困难，中药药品审批更是难上加难，一旦公开，说不定一堆山寨货出来，就算原药如何神奇，假药也会把你搞臭了。不过有些行之有效的方子可能因为后继无人，最后带到棺材里去了，实在太可惜了，建议各位中医人能够尽量保护好中医遗产，不要失传了。
1、患者入院时足跟上覆盖的是黑痂，黑痂下面是坏死组织，比较深，累及跟骨，红肿疼痛明显，周围张力偏高，皮温稍高，足背动脉搏动消失，考虑是深部感染伴有缺血，而且是个急性状态。诊断：糖尿病足坏疽  肢体动脉硬化闭塞症。因为同时伴有糖尿病和冠心病，所以继续胰岛素和扩冠药物治疗的，第一步治疗还是抗感染为主的，我长期使用了0.5%甲硝唑液外用和静滴，外用抗生素本不允许，不过这个甲硝唑液我们这里用了几十年了，并无异样，效果比较好，极少有皮肤过敏，一般人都可以用，冲洗加湿敷。至于静滴，因为创面较深，考虑深部长期的厌氧菌感染，而且患者开始的时候体质虚弱，又怕疼，用的逐步清创的办法，引流不完全通畅，所以用的时间比较长，几乎用一个月休息一周后再用，目前3个月，如果找不到深部腔隙我就准备停用了。外用药里除了甲硝唑，我还在患者疼痛的时候用了2%的利多卡因针剂外敷，有止痛的效果。然后是外敷消肿的药膏，因为运用时间比较长，所以油膏对皮肤的**太大，我选择了粉剂加水的方法，用的是调味承气汤的方子，生大黄、芒硝、生甘草，各100g，芒硝水调化，放入打成细粉的余2药，加300g面粉缓和药性，刮成2-3mm厚的药膏，大范围外敷，不能敷创面，主要功效就是箍围消肿，将坏死组织能消则消，不能消则尽量集中，为清创创造条件。消肿止痛效果不错的，但以阳证为主，皮肤很少有破坏。这些事我初期的用药。开始2周还根据药敏使用过头孢三代。因为肉芽的质量差，血供不佳，清创可能导致局部坏死发黑，所以用了低分子肝素预防。
2、中期创面肉芽显现，有水肿，黄腐逐渐软化，是生长的趋势，但也不能遗漏引流，因为窦道形成了，所以一段时间暴露的创面用过去腐的药膏，药膏成分是蜈蚣、乌梅、蜂房等分用凡士林调好后外敷的，宜薄不宜厚，保持透气是关键，按照我的经验，含有升丹的药膏效果更好，但是因为现在禁止使用这类药，所以用了这个药膏代替，效果当然是打折扣的，但也没办法，因为窦道引流的原因，后期我还是舍弃了药膏的去腐治疗，而选择切开。PS：中途我少量在窦道内使用了九一丹（存货），没有出现黄腐的液化，可能是药力不够。
3、治疗过程中，有时出现渗出比较多的情况，我使用过双氧水冲洗，对于液化的脓腐效果比较好，不过**性偏大，渗出少了，秽臭改善后我就不用了。
4、至于内治抗感染没什么特别的，感染重的时候挑符合药敏的药物偏贵的，相对效果好点，感染不重甲硝唑即可，而中药调理初期使用清热解毒为主的，初期用了茵陈30苦参15 山栀15 拳参30垂盆草30甘草10 制军9连翘30金银花30蒲公英15；中期加了生黄芪60生白术15去了银花和蒲公英；后期再加用了附子10 干姜6，主要还是辩证后用药的，当然药物组成一部分是用药经验，清热解毒药多得去了，不见得非要用这些，而且本身有抗生素的支持，内服清热解毒中药的疗效观察也受影响，不过在正规医院治疗，这么烂的创面不用抗生素也说不过去。后期的益气扶阳治疗却是抗生素不能代替的，对正气恢复有帮助的。
5、以上为治疗的过程，希望能够帮到更多的人。

丹*

今日继续清创，所见1、2是修除干黑痂后暴露的窦道，均有黄腐组织，予以修除后引流。3是原本的窦道。以下为图片对照。

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丹*

今天的情况，运用药膏外敷的效果，脓液质量尚可，中央1所示是切开始保留的一处上皮增生较活跃的区域，当时发现周围的组织有纤维化趋势，当时两种选择，一种就是将周围组织及此处区域均刮除，且要刮到一定的深度，才能让肉芽重新生长，没有纤维化的肉芽上皮才会生长良好；另一种就目前的情况，保留这部分上皮，形成一个皮岛，从中央往四周扩展。因为考虑到当时清创的条件和患者疼痛的程度，我选择了第2种方法。创面肉芽下隐约可以看到变性的肌腱，接下来等坏死肌腱慢慢浮起来的时候就可以逐步修除。

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丹*

我特地看了下，周围并未发现湿疹样改变，只是有一点，患者下肢动脉是闭塞的，现在的创面比先前更接近肢体远端，血供的情况也相对更差，生长速度开始缓慢，不知逍遥兄有何赐教。

丹*

谢谢48楼爱心天使的建议，康复新液我已经在使用中，用掉好几瓶了，除了促进肉芽上皮的生长，还有一定的抗感染作用，可以口服的药剂，外用相对安全性比较高，也没有进一步导致肉芽老化的弊端，不过此病例因为有周围血管的闭塞，此药用下来的感觉，疗效倒并不是非常之明显，我会继续观察。

丹*

回50楼。蚕食清创，顾名思义，就如蚕吃桑叶，养过蚕的朋友们应该看见过，蚕吃桑叶的过程一般是这样的，绕到桑叶的侧面，身体后部抓住桑叶固定好，在头颈活动范围内，前部自上而下啃食桑叶，每次啃食的量不多，但动作是很细腻的。
        创面周围的红肿基本消退之后，就算进入了创面的稳定期，可能创面还是大量黄腐，但会有肉芽的隐现，此时会逐步看到局部的黄腐软化并且和底部的肉芽粘连慢慢减轻，挑选这类坏死组织优先修除，以尽量不出血为度。修除肌腱、筋膜甚至骨质，都用这种方法，原则就是每次的伤害尽量小，修剪的部位也是有次序地逐步进行，由浅入深，剪刀和坏死组织的角度一般偏小，30°左右。因为要尽量不出血，所以我一般都是先固定右肘关节，左手使用血管钳固定住坏死组织的同时，以左手再作为右手所持剪刀的支点，这样可以做到比较细腻的修剪动作，可以有效避免手部的颤抖，动作也可以做到比较精细，像有些分界好一点的创面我修剪的时候基本不用麻药也可以完成。如果坏死组织的边缘和正常组织没有出现明显的分离，但又不得不修，那么就选择“啄食清创”，从字面上就可以看出来，啄食就是角度比蚕食更加垂直一点，一般都要70°左右，**性稍大，在黄腐组织上进行“啄食”，其实就是把大块组织分散成好几块组织，如果出现局部的肉芽生长，就可以在肉芽生长比较好的地方优先进行蚕食。
        大面积溃疡伴有较多坏死组织的时候，如果按照西医外科的清创方法，大多是尽量一次性清除可见的坏死组织，但如果病人有其他因素，比如患处有血管堵塞，或者创面范围太大，（比如此足刚来的时候，到切下去基本没看到哪些组织是完全正常的，一次性切除基本就是截肢了），或者又比如患者体质虚弱，无法耐受大面积的扩创等等因素。西医是治病，只要是不正常、不健康的组织，只要能切，大多都是选择切除，中医是调整，本质上治的不是病，而是在调整阴阳、脏腑。所以出现了这类病，西医大都建议截肢而中医建议缝缝补补的保守治疗。如果前期是湿热壅盛，消法不能将炎症消除，脓腔已经形成则切开排脓，这是必需的。切开后湿热大半已去但正气必然亏损，运气好点的后期正气恢复，只要引流就行了，病人创面的肉芽会慢慢增多，而脓腐会自然液化形成脓液在换药的时候就排出体外了。而如果正气不是很充盈，清创后创面会出现“僵”在那里的情况，即红肿消退，但创面不长，也不变证内陷，此时创面还有很多组织看似坏死组织实质有点变性但未全部腐烂，西医多采取切除的方法，但中医认为此为“土壤”，肉芽好比树苗，而这些组织好比土壤，如果土壤都没有了，那肉芽就真的没法生长了，所以，特别是感染和缺血并重的创面，清创时需要留一点余地，等到血供逐渐恢复的时候，肉芽生长同时也会自然将坏死组织慢慢分离，托出，配合蚕食清创，自然事半功倍。

丹*

这就是最近的情况，扩创后的创面一开始没有想象的那么好，我估计是因为创面更加接近肢体远端，血供更差，所以创面远端扩创后初期觉得挺赶紧的，但是慢慢的，那块地方老是不长，修完之后还会出现黄腐样组织，不动后逐渐变干，形成黄色偏干的组织，再往下还是非常淡的肉芽和没有完全坏死的肌腱、筋膜，再修下去非得再扩大一圈，我决定暂时不动这个创面了，先姑息治疗看看。不过最近足掌处的区域没有明显的疼痛，不像是感染往这个方向扩散的趋势，应该可以维持一段时间，等到黄腐有点浮了，我再进一步蚕食治疗。

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丹*

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丹*

感谢各位的关注！此类创面往往初期病情凶险，后期病情缠绵，我这边又没有所谓的“祖传秘方”“特效药”，只能一步步走，根据病情变化调整治疗方案，以下是近期的情况，肉芽颜色应该是变红了，周围的黄腐组织液化不是很满意，我怀疑内部是不是还有残留的坏死肌腱或者脂肪垫组织已经变性，但因为越是往肢体远端的位置感觉血供越来越差，所以暂时没有进行修腐，那块地方暂时看不出上皮的生长，因为皮肤下面还有潜行的创面，其余地方的上皮生长也还满意，病人的舌苔很红，感觉有点伤阴，可能是本身有糖尿病，阴虚为本、燥热为标，加上前期的抗感染治疗和清热解毒药物服用，我准备短期稍加抗感染治疗后改成益气养阴为主的扶正治疗（暂时有足背肿胀）。现在感觉治疗像是进入一个瓶颈一样，速度明显慢下来了，但是我感觉这就是光明前的黑暗，努力坚持下去，应该会有愈合的那天。

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丹*

把后来的照片附上，最终病人的创面生长比较慢，我让他回去自己换药了。然后门诊随访，基本愈合了。

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丹*

其实后来的创面我感觉用什么方法都不快，所以用了最简单的方法，就是甲硝唑药液冲洗+湿敷，没有用其他药物。