期待各位老师的高见

梅**竹

看看这个肛瘘，如何手术？

[ 本帖最后由 梅兰菊竹 于 2009-8-22 20:29 编辑 ]

梅**竹

十年前曾做过一次肛瘘，没彻底，现在求治我院。看看各位老师的高见？谢谢各位老师。

靳*领

把指诊的情况介绍一下，比如说肛外摸到摸不到条索，肛内摸到到摸不到硬结？这样才好判定。

梅**竹

好的。

靳*领

从图上看，截石位11点（箭头所指）是10年前手术的位置。没有痊愈，当时有可能把后位的半侧蹄铁型脓肿当成前位的脓肿给做了，之后，在8点那里反复流脓，又在2点那里溃出一外口。（一点猜测）

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术中可以用探针探查结合美兰染色来判断瘘管的走向。如果探针从两个外口探查，两侧的管道都通向6点，说明主灶在6点，6点做放射状切开，其它地方可做成以下的样子。

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但也有可能8点那个口通向6点，而2点那个是单独的，这要在术中根据实际情况灵活判断。还有一种可能，这是一个前蹄铁瘘。

[ 本帖最后由 靳新领 于 2009-8-22 22:07 编辑 ]

q****3

1、这个瘘比较复杂，内口很难说在哪里。可能是个大马蹄，那么内口在6点，也可能上次手术已经破坏搞不清了。也可能是左右2个分别的瘘。指诊肯定是第一重要的，斗胆猜测一下指诊的结果：如果10年来反复发作次数多的话，肛管右侧基本是成片的硬块，类似肿瘤那样，在9点位也许有内口？也许内口在6点？左侧则简单一些，要是摸到索条、硬结，就是相应的瘘管了，要是摸不到的话，那就基本应该是大马蹄瘘了。
2、幸运的是外口很清楚。如果有条件，往外口注入双氧水，在超声下很可能显示大多数分支走行，也许还能显示内口的位置。
3、手术方案总体感觉还是比较容易设计的：在外口注入美兰，然后沿着染色切开就行了，先做右侧，要是内口在右边，是个貌似复杂的简单瘘，切开挂线就行了了，要是内口在6点，建议开到6点结束手术。或者把左边再打开一点点，为再次的左边手术做些准备。还是那句话，有勇气断肛尾韧带的战友不需要我们说这些话，一次完全可以解决问题。
4、最好术中取病理

q****3

靳老师的方法比我说的创伤小。左边和右后的样子很好。
也许我理解不对，有一点不太同意靳老师的地方：右前的那个切口可能会遗漏瘘管分支。因为10年的病史，很可能会在那个位置有夹层，一旦遗漏会导致术后复发，我觉得即使要考虑微创，还是把右边口子切的稍大一些。

靳*领

我那只是大致画了个示意图，至于切口的大小，也要看具体情况。微创不微创也无所谓，引流通畅是第一位的。

[ 本帖最后由 靳新领 于 2009-8-23 06:53 编辑 ]

q****3

嘿嘿，我还不会画示意图呢。还是理解错了。

靳*领

QQ标图中就是画这个圆圈的大小不好掌握。

q****n

肛瘘

梅**竹

由于是基层，考虑到复杂性我让他到市里做一个造影。谢谢各位老师的指点。

l****6

这种复杂的多外口瘘现在好难得见啊，学习了:victory:

q****3

原帖由 梅兰菊竹 于 2009-8-23 15:33 发表

                               
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由于是基层，考虑到复杂性我让他到市里做一个造影。谢谢各位老师的指点。

对于肛瘘的影像检查，第一位是核磁，第二位是超声。造影也是方法，文献报道差一些，我自己感觉也差一些。
我很崇拜直肠腔内超声检查，我们医院的超声检查简直神了:P :P ，给我们手术提供很大便利。改天我去拷贝几张清晰的肛瘘直肠腔内超声图片让大家看看，一看就明白！
核磁是个理论上的好东西，实际在国内用来检查肛瘘很少应用，又因为很少应用，放射科的医师和临床医师这方面的经验也少，大大降低了核磁的功能，说件不太好意思的事情，去年2次病人拿着外院的核磁来找我会诊，那个核磁报告也是简单2个字：诊断  肛瘘，晕倒，看一眼谁都知道死肛瘘。不就是想知道走行吗？也不知道是核磁医师说不清还是他觉得我们水平很高，能看出来，我又叫病人去做了个腔内超声:L ，以后赶紧拿起书来想学核磁，哪里那么容易啊！

[ 本帖最后由 qinpp003 于 2009-8-23 17:24 编辑 ]

仁**心

这是一个相对复杂的肛瘘，在术前首先应该排除结核性肛瘘（询问病史、作胸片、结核菌相关的检测），毕竟多发外口以及分泌物的颜色令人有些怀疑，至于克罗恩病（Crohn disease）并发的多发肛瘘，则是术后病情稳定后需要通过结肠镜排除的。
本例患者因为病史比较长，所以向瘘管内注入注射用水后查MRI并不适用（因为瘘管可能部分闭合，注射用水注入困难、不到位会影响瘘管的判断），而腔内B超可以考虑，外口注入双氧水观察、判断内口的方法也因为病史较长，瘘管部分闭合而不适用。
本例患者最主要的确认瘘管、内口的方法是触诊、探针检查以及术中的一些技巧。能够触到的瘘管自然可以确认，如果触及不到瘘管走行的有三种方法可以确认瘘管内口：一  探针进入外口后行进到一定深度、遇到较大阻力的时候，应该停止盲目以及暴力探查，将已经探入的那部分瘘管切开，然后继续根据颜色以及坚硬度判断瘘管的走行（瘘管要比正常组织坚硬，颜色也不同，尤其是外口注入美兰后），探针探查阻力较小、同时有瘢痕感觉的时候，说明探针是在瘘管内。二  钳夹外口，用组织剪从外口处细致解剖，会将瘘管的外侧部分解剖出来，瘘管的管壁大多为白色坚韧组织，组织剪解剖时候的感觉和声音都和剪开正常组织有很大差别，在解剖过程中甚至会发现支管，因为本例为复杂肛瘘，如果将所有的瘘管都完整地解剖、切除损伤太大，所以解剖到接近括约肌的时候应该停止，剪除外端瘘管后继续导入探针进行探查，在缩短了和肛管距离的情况下会使探查容易很多。
三  肛管直肠指诊也会发现一些端倪，因为病史较长，内口处应该有一定的异常，比如硬结、凹陷增大等。
病史长的肛瘘，因为瘘管处的括约肌粘连比较充分，所以不涉及到深层括约肌的低位瘘管都可以一期切开，涉及到深层括约肌的应该挂线，斜行或者横行穿过肛尾韧带深部的这段瘘管应该在充分搔刮瘘管后挂浮线引流，等到内段主管道愈合后将浮线拆除，否则肛尾韧带损伤会导致肛管直肠位置以及角度改变而造成严重后果，术中将各处（尤其是9时位、11时位）切除的组织送病理，以排除有无恶变。
很多比较复杂或者深在的肛瘘，其外口都位于3时位或者9时位，而且距离**缘距离较远，所以重点应该注意9时位有渗出物的那个外口。11时位那个瘘管之所以复发，因为其内口很有可能是在12时位，而当时的治疗可能将11时位的腺管给切开了，尽管按照所罗门定律判断内口应该在11时位，但实际一部分外口位于11时位、1时位的瘘管内口都位于12时位。

[ 本帖最后由 仁爱医心 于 2009-8-23 18:18 编辑 ]

靳*领

原帖由 qinpp003 于 2009-8-23 17:19 发表

                               
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对于肛瘘的影像检查，第一位是核磁，第二位是超声。造影也是方法，文献报道差一些，我自己感觉也差一些。
我很崇拜直肠腔内超声检查，我们医院的超声检查简直神了:P :P ，给我们手术提供很大便利。改天我去拷贝 ...

有时间来给我们讲讲直肠腔内超声，让大家都学学。鲜花先送给你。期待你的精彩。

晓**8

各位的意见都很好，这个复杂性肛瘘值得学习，哪位好友提供视频学习。

靳*领

还有一种情况也需要排除，就是来自骨盆直肠间隙的高位蹄铁瘘（张庆荣分类）。也就是Parks四类分法中的括约肌外肛瘘。

f****e

我建议做二个检查:1肠镜排除炎症性肠病2腔内B超,手术时应仔细 探查清楚瘘管做病理

紫**月

肠腔内B超应该做一下，要不然脓腔处理不彻底，内口处理不彻底。手术很复杂。

r*o

学习了:victory: :victory: :victory:

f****5

手术做了吗？

z****8

看图这种6点位内口可能性小，2点位应该是***的内口，9点位有原手术后的疤痕，11点位的外口可能是以前手术时造成的，但9.11点位的内口都在9点位。排除结核性瘘管，这种肛瘘做的多了 ，结果出来说下，我在阐述我的理由x1 (10)a

梅**竹

这两天正在准备。谢谢大家的关心。

梅**竹

这是前天到市某医院造的影不是太清楚。

[ 本帖最后由 梅兰菊竹 于 2009-9-2 16:09 编辑 ]

c****8

原帖由 qinpp003 于 2009-8-23 17:19 发表

                               
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对于肛瘘的影像检查，第一位是核磁，第二位是超声。造影也是方法，文献报道差一些，我自己感觉也差一些。
我很崇拜直肠腔内超声检查，我们医院的超声检查简直神了:P :P ，给我们手术提供很大便利。改天我去拷贝 ...

期待你的直肠腔内B超图片的出现。

q****3

不好意思，太忙了，一直没时间去做。下周一定争取去。

[ 本帖最后由 qinpp003 于 2009-9-8 12:30 编辑 ]

梅**竹

shoushu手术做了，正如你的所说。谢谢了。

梅**竹

手术已做。谢谢关心。

z****8

鲜花都不给，加分也没有，我不说理由了  5555555555555555555555