半侧马蹄内盲瘘内口位置的判断

靳*领 · 发表于 2009-5-13 19:33

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这是一个爱友发来的一则半侧马蹄内盲瘘病例。
如图。这是一个左臀部间断性肿痛2年的病人，左臀部反复肿痛，多次消炎治疗。检查发现左侧臀部截石位2点有一6X6cm，5点有一4X4cm硬结，触痛明显；**指诊无异常发现。

如果做一个直肠腔内B超，结合症状、体征，内口的位置是不难判断的。但问题是许多非专科医院不开展直肠腔内B超，对瘘管内口位置的判断主要靠术前的体格检查和术中的探查。开始我是这样判断的，5点那个硬结应该是在坐骨直肠间隙，坐骨直肠间隙的脓肿-瘘的来源无非就是肛管前后的深间隙，也就是说内口不是在6点，就是在12点；而2点那个硬结如果是***的，其内口可能在2点或者12点，如果和5点那个硬结相通为一体，其共同的内口一定在6点，不可能在12点附近，因为从12点附近形成的脓液因为**的关系和腹股沟淋巴引流的关系，不可能蔓延那么高。
可偏偏在术中就出现了这种情况：内口位于2点齿线处。

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最后，从5点切口斜向2点齿线处挂了个紧线，5点切口和2点切口之间挂了个浮线。

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不知各位爱友有什么看法？

梅**竹 · 发表于 2009-5-13 20:28

期待高手:victory: 学习中:victory:

c****8 · 发表于 2009-5-13 20:59

我的意见：2点位硬结采用放射状切口与2点位内口切开，5点位硬结与2点位硬结挂浮线引流。这样可以不挂紧线，术后疼苦小些，愈合快些。

l****6 · 发表于 2009-6-14 22:25

马蹄形肛瘘，学习了，谢谢分享

陆* · 发表于 2009-6-14 22:29

学习了，谢谢！

黎*明 · 发表于 2009-6-14 23:41

谢谢分享

靳*领 · 发表于 2009-6-19 05:36

术后25天。

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靳*领 · 发表于 2009-6-19 05:48

术后55天，从3点的位置又开始出现脓性分泌物。

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这说明术中对内口位置的寻找是错误的，术前我对对内口位置的判断是正确的。内口仍位于截石位6点。

[ 本帖最后由靳新领于 2009-6-19 05:51 编辑 ]

东* · 发表于 2009-6-19 11:34

我在西安看到过和这个病人一模一样，师傅直接在6点切开，再往外找瘘管，最后手术成功，肛瘘手术6点位是很很很重要的，

z****8 · 发表于 2009-6-20 16:23

看来这个手术不是楼主做的，你的判断是正确的，这样的病例内口往往在6点位。不可能在12点位，2点或12点位的脓肿一般位置较局限或形成前半侧蹄铁型脓肿，出现上述错误的原因可能是对直肠各间隙的解剖结构认识不清，这类病例处理少，经验不足造成的。

[ 本帖最后由 zhangzhenqi2008 于 2009-6-20 16:26 编辑 ]

b****2 · 发表于 2009-6-20 16:35

学习了:) :) :)

靳*领 · 发表于 2009-7-1 15:27

昨天（2009.6.30）又做了第二次手术。如图。

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仁**心 · 发表于 2009-7-3 12:53

谢谢分享！我个人的体会也是这样，很多3时位或者9时位处破溃、肿胀明显、距离肛缘较远的复杂瘘管性脓肿，其内口大多位于6时位或者12时位，其原理大概是肛窦（腺、隐窝）炎造成中央间隙脓肿的时候，进展迅速或者未行任何诊治，随着**以及姿势的改变，导致脓肿由中央间隙向3时位或者9时位播散所导致。人民军医手术做得很微创，我认为符合美容观点，毕竟遗留巨大的瘢痕不仅不美观，对**功能也会造成影响！

靳*领 · 发表于 2009-7-3 13:18

这不是我做的，是一个网友他们做的，术后他把图片发到我这里，我又发了上来。

z***t · 发表于 2009-7-3 18:19

呵呵，非常感谢楼主提供这么有价值的病例！我班门弄斧谈谈这个病人的情况：
1）内口的判断问题：在没有直肠腔内B超的情况下，要重视**指诊，如果内口在6点，体检肛内应该会有相应的压痛。如果在12点道理同样！
2）对于这种多包块的处理：同样强调体检：如果2者相通，肯定在两者之间有管道，那么2者之间肯定有压痛，所以要仔细分析包块范围和压痛范围！
强调一点，尽管临床多内口少见，但仍要警惕！:handshake

仁**心 · 发表于 2009-7-4 12:21

支持斑竹的观点！

h****8 · 发表于 2009-7-11 14:55

顶了。，。。。。。。。。。。。。。。。。。。

s****l · 发表于 2009-7-17 12:07

太有学习价值了，强顶:handshake

7****5 · 发表于 2010-1-27 20:08

本人判断瘘管位置，多采用索罗门定律加术中从外口注射双氧水。

7****6 · 发表于 2010-1-30 12:44

handshake什么意思啊

d***i · 发表于 2010-1-31 20:37

六点位一定要考虑，不过可先切开排脓，等瘘道形成再次手术；这样会好些，痛苦少，一次根治风险大，创面大，基层一般不宜采用。分次瘘道明显形成，复发率低。

z****3 · 发表于 2010-2-1 20:57

很有意义的研讨啊！

麒**火 · 发表于 2010-5-4 09:46

很好，学习了

l****6 · 发表于 2010-5-4 20:22

长见识了。谢谢

7****5 · 发表于 2010-5-4 22:31

索罗门定律不仅适用于瘘管内口的寻找，同样也适用于肛周脓肿内口查找的参考，如脓肿内口在12点位，肯定是高位脓肿，将来开成瘘管肯定是直肠前庭瘘；本人认为最好还是考虑尽可能一次性根治，这样反而减轻病人的痛苦和经济负担；术中只要不破肛直肠环就不会导致**失禁，皮肤切口采用放射状、梭形切口（不挂线），不会出现**变形也不会影响肛周皮肤的外形美观；该病例术后再次出现脓肿，本人认为，一可能是多发脓肿未全部、彻底引流，二可能是当时未将内口（主灶）彻底切开引流所致；至于肛周脓肿的术前B超检查（高频探头），多数小型医院，门诊是没有条件做这项检查地。

y****1 · 发表于 2010-5-6 22:35

病人既然时间比较久了，说明内口一点是通的，先不排脓，用**镜看清内口后再做排脓处理

W****8 · 发表于 2010-5-7 10:23

这个病例挺有学习价值的，受益了！

h****2 · 发表于 2010-5-7 12:41

学习了

石*庞 · 发表于 2010-5-10 21:57

学习了

y****1 · 发表于 2010-5-13 21:09

学习了啊

[病案讨论] 半侧马蹄内盲瘘内口位置的判断

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