《有奖病案病症讨论》第四题

白****0

叶天士曰：在表，初用辛凉轻剂，夹风则加入薄荷、牛蒡之属，夹温加芦根、滑石之流，或渗湿于热下，不与热相博，势必孤矣。张老（张震夏，1921----1976，江苏无锡人，长期从事温病教学，曾与贤者合著《温病学讲义》）临证每宗此说。生前曾治一发热3周患者，共3诊投药3剂而愈，彰显**功力。今录病案于此，供大家讨论。
      李某，男，28岁。病已3周，每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退，咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀，腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数。
       诊疗过程充分讨论后再公布。
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       各位同仁老师对这个病案***有什么好的意见请多多指教！！！拜谢！


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b****h

鄙人系西医，自学中医。冒味献丒说一下，有不当之处望各位指正。
每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退，腰背酸痛----太阳
口苦口干，头痛而胀，脉左弦右数。---少阳
渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，---阳明
咳嗽喀痰黄稠，---热邪犯肺
此为三阳合病不可汗下，虽病已3周，然尚未现津液枯竭之证，先以柴葛解肌汤清解三阳。不知可否？

梁*灵

此老系温病学派，该病人可能系尿路感染，应该不会用柴葛解肌汤。每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退，咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀，腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数。可能阳明经夹湿证，宜用白虎加苍术汤。

紫****8

李某，男，28岁。病已3周，每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退，咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀，腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数
证属湿热郁结。邪在半表半里。甘露消毒丹加减。

白*散

什么病能发热3周不退？肠伤寒还是疟疾？

中医诊断我也赞同属于三阳合病。柴葛解肌汤加石膏苍术淡竹叶。

h****0

病已3周，每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退,为邪热入里，灼伤津液，为阴虚发热。小便短赤，腑气少通，为阳明热盛，腰背酸痛，口苦口干，为邪热伤肝肾。发热3周热不退，为正邪交争。本人认为阳明有热兼有阴虚。先用大承气以泻代清，后期用补阴及滋补肝肾之药。
本人才术学浅，至今还是个助理，今年刚考完医师，望各位高手指点。

y***l

李某，男，28岁。病已3周，每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退，咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀，腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数。
中医诊断 发热 邪热在肺胃 方用清金化痰汤加大黄.葶苈子.才胡.枳实以泻肺通腹.

不***医

邪在少阳--每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退；湿邪化热，阻碍气机---伤肺咳嗽喀痰黄稠，伤津口苦口干，渴而欲饮，小便短赤舌红苔黄，脉左弦右数；虽已三周，未离少阳。仍宗小柴胡汤去半夏加杏仁，寇仁，一米，石膏，桔梗，芦根，竹叶，

心*

少阳阳明合病，可予大柴胡汤．:)

二***天

　　张老是瘟病学派之大家，说道瘟病，我顿足疾呼，瘟病方面的书籍实在是看的太少，看的时候也是走马观花，此例午后身热，也不记得是哪本书上说午后身热，是为瘟病，前后句我也说不清，有错误各位请指教。
　　此例寒战身热，汗出热退，是为感受温热之邪，虽病已３周，但正气未伤；咳嗽黄稠痰，口干口苦，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数，是温热犯肺，热灼津液为痰则咳黄痰，热易伤津，故口干苦，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通舌红苔黄，脉左弦右数是里热之象，温热上犯则头痛而胀，温热下行则腰酸背痛。处：金银花２０克，连翘１０克，黄芩１５克，栝楼１５克，杏仁１０克，前胡１０克，薄荷８克，羌活８克，贝母１０克，天花粉１０克，甘草１０克，水煎服，日一剂，多喝开水。

不**了

李某，男，28岁。病已3周，每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退，咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀，腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数。
我发表个人意见，不对之处请同人指教。
上面这个病人，在西医看来是太过简单，但是我们中医有我们中医自己的辨证方法。我个人的意见是外感病无疑。是病人感受湿热病邪，而热多而湿少造成。我也同意用甘露消毒丹和大柴胡汤加减。加重清热药，适当加入燥湿的药物。

徐*海

本人系学生,正在学习温病,病人有午后寒战身热,和伤寒中的半表半里有相似的地方,正如叶天士所说,"比则和解半表半里,此则分消上下之势随证变法,如近时杏,朴,苓,或如温胆汤之走泻."从其病症来看,咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀,乃是湿热之毒邪雍于上焦,腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮系湿热缠绵交接于脾胃,脾津不能上乘则口渴,热已伤津则欲饮.小便短赤，腑气少通为下焦之病,此病上中下三焦同病,治宜分消上下,我认为三仁汤方加石膏知母,或温胆汤宣泄气机,化痰清热利湿也许会有效.还望前辈们指点.

夜***客

白斑竹能否把《有奖病案病症讨论》改为一月3次，10天一案？个人感觉10左右爱友即能讨论充分，如改之似更能增加人气。如有不妥，恳请见谅。

八**证

"太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病.当以河间法用水解散,审其表里以解之.水解散剂天水六一散,防风通圣之合剂也.温病,热病不恶寒者,表热也;口渴不饮,里热也;表热无寒,故不宜汗;里热无实,故不宜下."-------------<<医宗金鉴>>订正伤寒论主 温病篇
     本人对温病了解甚少,看到病例之后看的资料.

炽*

每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退，口苦口干，咳嗽喀痰黄稠，脉左弦——少阳湿热；渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉右数——热入阳明
蒿芩清胆汤合调胃承气汤加减

l****a

温病,邪在上焦,涉及中焦,以清上畅中法,清气化痰丸方合硝黄治.

l****a

温病,邪在上焦,涉及中焦,以清上畅中法,清气化痰丸方合硝黄治.:P

胖*哥

李某，男，28岁。病已3周，每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退，咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀，腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数。
    日哺所潮热者　　邪在阳明，此虽然有头疼涨，腰背酸痛，应该是邪热充斥于内，经气雍滞所致，不应该看着太阳表证，（所以不适宜用柴葛解肌类汗法伤津劫正）口苦口干，渴而欲饮，小便短赤为邪热伤津，再兼腑气少通（是否是大便通，或者少有失气之义）－－但是脉玄数说明不是有行之实邪积结腹道之所主脉搏（有行之热结应为　沉，牢，滑，实）此数指有热，玄主阴伤非为燥屎内结所以不适宜用硝黄耗气伤津，至于咳嗽黄痰乃内有邪热熏蒸于肺所致．

综上：乃无行之热积于阳明，雍滞气机，耗伤津液所致当以白虎加参加减（也可参考张锡纯白虎加人参以玄参代知母，山药代梗米方加减）或者王孟英清暑益气汤加减

石膏１２０克　　　知母１２克　　　栝楼米１５克　　生甘草１２克　　玄参２５克　　党参１０克　荷叶８克（或者薄荷６克）　连翘１８克　蝉蜕１０克　金银花１８克

巍*

我觉得白虎汤和导赤散合方比较好，当然你要加上芦根，桔梗，冬瓜仁，全瓜篓也是更好。阴虚似乎也不算那么明显吧。清热自然可以解决问题。

[ 本帖最后由 巍子 于 2007-10-11 08:18 编辑 ]

灯**影

痰热壅于少阳、阳明，则寒战身热，汗出热退，咳嗽喀痰黄稠，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数；经络壅滞不利，则头胀而痛，腰酸背痛。蒿芩清胆汤、三仁汤加减：
青蒿10g    黄芩10g     陈皮10g     清半夏12g     竹茹10g     茯苓10g     滑石15g    生甘草6g   杏仁9g   通草10g    瓜蒌9g

歧**人

此证应属外感风热湿邪，内有痰热蕴肺。方以麻杏石甘汤合千金苇茎汤为主。加青蒿黄芩白薇。

大**天

李某，男，28岁。病已3周，每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退（温病犯肺，外伤皮毛，得汗不解）,咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀（邪无出路，入内而化热）,腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数（伤及津液）。
故用葛根汤加石膏：葛根20 麻黄10 桂枝10 生白芍10 炙甘草10 生姜10 枣5枚切 石膏30

[ 本帖最后由 大浪涛天 于 2007-10-5 21:19 编辑 ]

江**医

几日没进来，这里又是辩论激烈啊！:lol:
此病人每天午后寒战身热、汗出热退----就如潮汐涨退之有时--------此为潮热！
潮热多因湿热之邪蕴结于里而成，该病人寒战身热，T38.3度，汗出热退，头痛而胀，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，舌红苔黄，脉左弦右数------当属湿热之邪蕴结少阳，少阳驱机不利而、湿邪寓进寓退故病程缠绵！治当和解少阳、通腑泻热！
   柴胡12克   龙胆草15   栀子6   黄芩10   生地15   泽泻10   葛根10   
   甘草6        车前子15    杏仁6    大黄6    水煎服！

大*

李某，男，28岁。病已3周，每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退, 咳嗽喀痰黄稠，头痛而胀, 腰背酸痛，口苦口干，渴而欲饮，小便短赤，腑气少通，舌红苔黄，脉左弦右数。
  此案应为“太阳少阳合病挟湿”，给以柴胡桂枝干姜汤加减治疗。
银柴胡20 g  桂枝10g   干姜9g  花粉12g  黄芩10g  甘草10g  牡蛎30g  党参10g  茯苓12g  大枣5枚.

爽**翁

证脉合参，三阳合病，柴葛解肌汤加减

白****0

支持胖哥哥的观点。患者已病三周且“每天午后寒战身热，T38.3度，汗出热退”如再汗下解热有再度伤津之嫌。

烈**车

大柴胡汤加花粉,石膏.

夜***客

首诊：症状如前，阴虚体质，易受邪热，风温夹痰，邪从热化，阻于上中二焦，治当轻清，化痰泄热，用药如用兵，无粮之师，利在速战。 处方：
银花30克  连翘20克  桔梗3克  牛蒡子9克  黄芩9克  苍耳子9克  黄荆子12克，鲜沙参15克  川贝粉（吞）3克  玉竹9克  化橘红9克  清炙甘草4.5克
再诊：服药一剂，汗出热退，体温37.3度，腑气得通，咳痰亦稀，口干口苦而渴，舌红苔微黄，脉数未静，前方奏效，仍步斯意。处方：
银花15克  连翘9克  黄芩6克  山栀皮9克  桔梗3克  生甘草3克  化橘红9克  玉竹9克  瓜蒌皮9克  川贝粉（吞）3克  鲜芦根30克
三诊：服药2剂热已去，体温37度，津液已伤，口干欲饮，小便微黄，鼻塞干燥，咳痰色黄，舌红脉滑。邪既外解，当以清理肺胃，热病之后，药宜清凉，惟恐炉烟虽熄，灰中有火，处方：
鲜沙参15克  大麦冬9克  鲜石斛9克  桔梗3克  甘草3克  玉竹9克  白薇1.5克  瓜蒌皮9克  白扁豆9克  橘白9克
发热3周，投药3剂而见热退。细观前后三诊，现已轻清之品，如栀、芩、苇以去风热，后以甘凉之药，取“上者上之”之意。

夜***客

个人印象：有爱友从温病论治，以三焦卫气营血辨之；有爱友均从伤寒论治，以六经脏腑辨之。白术散诸君辨为三阳合并，治以柴葛解肌汤加减应该是正确的；张老辨为邪阻中上二焦，卫气同病治以银翘散加减；患者身处江南，阴虚体质，似乎以风温论治护其阴液更为合适。
有用硝黄攻下兼发汗以代清，有仅凭腑气少通辨为下焦之病，皆有失之毫厘之误。
不得了了认为病案过于简单，殊不知道者一也，佛门亦是不二法门，观前贤之验案，以见病知源，简单处亦显其高妙。