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病 例; 男; 50岁, 农民建筑工,
主 诉; 饮水呛咳,嗜睡3天.
现 病 史; 患者于半年前因左侧肢体活动不灵伴口角歪斜查头部核磁,可见右侧延髓梗死,经急性期治疗后无明显病情平稳,3天前患者突然出现头痛头晕,饮水呛咳,嗜睡,无恶心呕吐,无言语不清,无耳鸣及听力下降,无眼前一过性黑蒙及意识降碍.来诊.
既 往 史; 既往高血压病15年.糖尿病13年,均服药规律,血压血糖平稳.否认家族遗传病史,吸烟史30年,日均20支,饮酒史30年,日均白酒0.5斤,半年前因病己基本全戒掉.
查 体; T 36.3℃ P 78次/分 R 19次/分 Bp 143 /85mmHg 发育正常,营养中等,平卧位,轻度嗜睡,语言笨拙,双侧瞳孔等大同圆,左眼外展受限,双侧眼震(+),光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅。伸舌不配合。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肠鸣音正常存在。左侧上肢肌力0级,左下肢肌力2-级,右侧肢体肌力5级,左侧肌张力减退,腱反射减退.其它余(-).
辅助检查:
谷丙转氨酶45U/L,谷草转氨酶130U/L,总胆红素23.4μmol/L,直接胆红素17.9μmol/,间接胆红8.0μmol/L,葡萄糖7.8mmol/l,
核磁
根据现有信息讨论,有理有据积分,鲜花奖励;
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗
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