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患者李XX,男性,51岁,病历号9291587,因“间断进食哽噎感20年,加重伴呕吐1年”入院,患者20年来无明显诱因间断发作进食哽噎感,咽下困难,每隔3~4个月发生1次,进食冷、硬食物更甚,可自然或进食热水缓解,无吞咽疼痛、反酸、胸骨后烧灼感及恶心、呕吐,未予诊治。1年来吞咽困难加重,发作频繁,每月发生2~3次,伴进食后呕吐,呕吐物为所进食物,无呕血及隔夜食物。于当地医院就诊,诊断不清,予吗丁啉、庆大霉素、盖胃平等治疗,症状有所好转,每月发作1次左右。1个月前受凉后咳嗽、咯白痰,咽下困难加重,吞咽时胸骨后痛,呕吐后稍缓解。自服吗丁啉,近半月来未发作呕吐。1年来体重下降5Kg。既往体健。
体格检查T36.5℃,BP110/70mmHg,R16次/分,P72次/分,身高165cm,体重50Kg。一般情况稍差,发育正常,营养稍差。皮肤,巩膜无黄染,未见皮疹、出血点及蜘蛛症,双侧腋下可及数个米粒至黄豆大小淋巴结,质硬,活动可,无压痛,余浅表淋巴结未及肿大,双侧锁骨上淋巴结未及。伸舌居中,甲状腺不大。心肺腹未见异常,双下肢不肿。
实验室检查 血、尿、便常规正常,血沉25mm/第1h末。肝肾功能正常。胃镜检查(GIF—XQ30):食管下端狭窄,粘膜欠光滑,开口约0.3cm,镜身不能通过,病理显示为食管下段鳞状上皮单纯增生。
诊疗经过 入院后行上消化道造影,显示:食管下端明显扩张,呈鸟嘴状,钡剂通过受阻,贲门管明显缩窄,缩窄段长约6cm,管壁尚柔软,喝温水后缩窄段可轻度扩张,钡剂可间歇通过,未见明显粘膜破坏及其他征象,考虑为“贲门失弛缓症”。食管压力测定显示:LES压力大致正常,但位置及长度不十分清楚,食管体部呈低幅同步收缩,收缩波时间明显延长,考虑贲门失弛缓症可能。24小时食管内PH值监测显示存在病理性胃食管反流,DeMeester积分95.8,(正常 <14.72),拟行胃镜下贲门气囊扩张术,再次胃镜显示:食管腔扩张,多量液体及食物残渣潴留,食管下段贲门口狭窄,狭窄段长约5cm,粘膜欠光滑。GIF-P30型胃镜可以通过狭窄段,反镜示胃底,贲门口粘膜隆起,表面欠光滑,质硬。EUS示狭窄段食管管壁增厚,正常层次结构消失,最厚处达1.1cm。考虑不能除外贲门癌,行手术探查,术中见肿物位于贲门及食管腹段,约10cm×7cm大小,浆膜层累及,至食管裂孔周围膈肌,下段食管旁及胃左动脉旁淋巴结肿大,诊断为贲门癌,予胃食管部分切除,胃经食管床主动脉弓下端端吻合术,食管旁及胃左动脉旁淋巴结清扫。病理结果为:贲门区限局浸润型高分化粘液腺癌,侵及全层达浆膜,累及部分食管,残端未见肿瘤。贲门旁1/1个、胃旁0/1个淋巴结癌转移。 |
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