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本帖最后由 小孩1515 于 2014-2-22 17:06 编辑
患者,男,22岁,农民,因“情绪不稳、行为冲动2年余,病情波动1个月余”于2012年2月17日首次入住我院。
现病史:患者于2009年11月份在江苏省某学校被几个同学打伤后,不再上学,并逐渐出现精神异常,表现为脾气大,言语粗鲁,骂家人,埋怨父母不为自己出气,行为冲动,摔打东西,将菜倒在地上,把自己的书烧掉,扬言要去{MOD}、放火;不让家人和熟悉的人进家门,否则就把桌子掀翻,疑心重,不让家人和邻居及周围人交流,连家人打电话都感到敏感,用敌对的眼神对待家人;对邻居尚好,但怕吵,若邻居吵闹,把门紧闭后在家敲东西。病后,父母对其病情没有重视,也未带去就医,只是觉得患者较以前有所改变,间歇期欠完整。2011年2月某日凌晨,患者从床上站起,突然哭泣,后跑到外面(注:患者家前面是条河),就跳进了河中,后在家人的好言劝说下自行上岸。同年5月份,患者扬言要把那几个同学杀掉,对父母没有礼貌,谩骂父母,欲和父母断绝关系,威胁父母,要父母为其买电瓶车、电脑,后如愿以偿。父母对其难以管理,无奈,变卖家产,将所卖的12,000元交给患者,随后到了浙江某地打工,留患者一人在江苏某地。患者用父母给的钱租了一房子住,乱买东西,通过网络买了***、剪刀等,准备对其同学***。患者后来打电话给远在浙江的父母,说如果不来看自己,自己要死掉了,威胁父母。父母无奈,从浙江赶到江苏,患者脾气大,冲动,用砖头砸父母,用开水烫父母。家属对其难以管理,于2011年7月在警察的协助下将其送入江苏省某精神病医院。患者住院一个多月,被诊断为“精神分裂症”,予以药物“齐拉西酮片20mg-140mg/d、氯氮平片50mg/d”及10次“MECT”治疗,病情好转出院,出院时服用“齐拉西酮140mg/d、氯氮平片50mg/d”。出院时,患者对父母有礼貌,并对将来的生活充满信心,觉得生活有意义,对人有礼貌。后家属带其到浙江打工的地方找活做,患者在浙江某厂做工,按时上下班,某次向母亲说等以后自己有钱了就给母亲买一个项链,每天能够服药,药物及剂量不变,但服药后感到无力,很想睡觉。一个多月前,患者因心烦停药,不再上班,整日玩电脑,每天吃方便面,不吃家人做的饭菜,个人卫生差,病情波动明显,对父母发脾气,伴污言秽语,骂母亲**,骂父亲是老不死的,不满意就把桌子掀翻,整日不出门,不让家属进自己的房间。父母对其难以管理,今在警察的协助下将患者送入我院,门诊以“精神分裂症”收入院。
既往史、家族史阴性。
个人史:内向,脾气倔强,朋友不多,个性要强,挑剔,有强烈的自尊心,人际关系紧张,以自我为中心,不达自己的愿望不罢休。经过反复追问病史,个人史尤其母亲补充如下:在5岁时,患者因不听话,被父母打多次,但被打后仍不听话,骂家人。在7岁时,因父母要去干活,要跟着一起去,不听话,被父母放进自家的土井中。8岁时,患者因不听话,被父母打多次,但仍不听话。进入初中后,父母劝其不要剪头太频繁,患者大骂粗话,把酒瓶摔碎,用碎片将指头划出血,并把自己的头发削掉,对父母说“省钱了吧?”。父母对其无奈。某年冬天,因父母未给买其喜欢的衣服,后把衣服烧掉,被家属说了两句后,穿着秋衣就骑着自行车离家出走,一天后才回家。回家后,睡到地上,向父母要200元钱,威胁父母,不给钱,就冻死在地上,后如愿以偿。患者要买山地赛车,家人为其买了一辆便宜的,患者不满意 ,就把车扔到河里,在家里哭闹,后又如愿以偿。就读高中时,喜欢打扮,经常与同学吵架、打架;要父母为其租3 000元/年的房子,要父母为其买电脑,不买就发脾气,后如愿以偿。在读书期间,患者想方设法不让父母参加家长会,认为父亲肮脏、母亲肥胖,如果父母参加家长会,会丢他的脸。某天,父母去学校看望他,正巧碰见他与同学在一起,父母把他喊住。他就不和同学说话,径直走开,对父母大发脾气,把父母拿来的东西摔掉。某次,患者将叔叔大骂,后来感到后悔,能向叔叔承认错误。
入院后体格检查:生命体征正常。心、肺、腹部、神经系统未见阳性体征。
精神检查:意识清,定向准,检查尚合作,对答切题,内心思想暴露,自我评价低,有消极意念,称“我妈只知道赚钱,从小就没关心过我,活着没有意思,我对什么都没有兴趣,有很长时间了真的想一死了之”,“我想如果我妈在我和金钱两者中选一个,她肯定会选金钱”,未引出幻觉、妄想;记忆力、智能正常,承认自己有病,但不能给予分析,自知力部分;心烦,焦虑明显,情绪低落,无愉**,情感反应欠协调,未见明显的情绪波动;精力减退,对将来无信心,无理想、无打算,但仍要去{MOD},声称要把那几个同学教训一顿,住院尚安心,能够服从管理。
辅助检查:血常规、大小便常规及生化未见异常;心电图正常;胸片、头颅CT未见异常。
请问:最可能的临床诊断?相关治疗?
谢谢! |
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