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最近在血液风湿科轮转,由神经内科转入一病人,全身肌肉酸痛、发热原因不明,现将病历汇报如下:
患者 59岁,女性,退休教师,以“全身酸麻无力半个月,疼痛1周”为主诉于2012.9.入住我院神经内科。
病史特点:患者入院前半月受凉后出现全身酸沉、麻木,伴乏力,下肢明显,下蹲起立、登楼稍受限,双手抬举正常,无关节痛,无畏冷、发热,无皮疹,无咳嗽、咳痰,无尿频尿急尿痛等,在外中药治疗,效果欠佳,1周前出现全身肌肉酸痛,行走费力,双臂不能举高,下蹲后不能站立,骨就诊我院。既往有“肩周炎”病史。查体:生命征平稳,神经系统查体:双上肢近端肌力4-级,远端5级,双下肢近端肌力2+级,远端4级,余查体未见明显阳性体征。
入院考虑:全身酸痛无力原因待查:GBS?肩周炎。
辅助检查:
血常规:WBC9.7X10*9,N 77。7%,Hb 104.0g/L,PLT 416X10*9,生化八项、心肌酶学正常,头颅CT左侧基底节去多发低密度影,肌电图未见明显异常,生化全套肝酶升高,以GGT、ALP升高为主,>10倍正常值,ALT/AST及胆红素正常。心电图正常,ESR 108mm/h,免疫球蛋白正常,输血前检查均阴性;乙肝两对半正常;风湿三项:RF,抗O正常,CRP 251.0mg/L。肿瘤标志物(CEA、AFP)正常;抗核抗体全套均阴性,TOURCH全套阴性,脊柱MRI:颈椎及椎间盘退行性变,颈3/4、4/5椎间盘突出。胸椎及腰椎椎间盘退行性变。
诊治:
入院后予营养神经、止痛等处理,患者症状无改善,经我科主任会诊后考虑:风湿多肌痛症转入我科。
转入后给予** 15mg tid 治疗,其他对症处理, 患者症状无改善,期间开始出现发热,最初为低热,无畏冷、寒战,咳嗽、咳痰,无眼黄、皮肤黄,无腹痛、腹泻,无尿频尿急、尿痛等感染症状。
转入后查
胸部CT:左上肺散在索条影,双肺门影增大,双侧少量胸腔积液。复查生化全套:GGT334IU/L、ALP 454U/L,余大致正常。血常规提示白细胞稍高10.7C10*9,N 85%,、ESR 101mm/h,CRP 76.22mg/L。心脏彩超:二尖瓣关闭不全+;血培养无细菌生长。
患者发热多为夜间出现,白天为低热,夜间最高升至39.0(2012.9.21凌晨)。其甲肝、戊肝抗体阴性。
目前发热及全身肌肉酸痛原因不明,患者上厕所需双人搀扶方能行走,但总体感觉有似乎有点渴望被人关注(纯属个人观点)。
考虑其感染不能排除,今加用广谱抗生素“拉氧头孢”抗感染治疗,其他予保肝、营养神经、改善循环等处理,临时予双氯芬酸钠退热处理。
现对其发热原因,希望广大同道一起探讨,谢谢! |
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