早孕合并宫颈癌？前置胎盘，胎盘植入？宫颈妊娠？

洛*

　　前几天值班碰到一个奇怪的病人，是急诊科平车送来的，维吾尔族，32岁，以“间断**不规则流血2月余，加重伴头晕2小时”急诊入院，送到科室的时候面色苍白，贫血貌，急查血HCG（+），血常规Hb55g/L,患者未诉有腹痛症状，入院给予止血对症处理后自诉**流血明显减少，欲急诊查B超但无尿意，患者坚决拒绝膀胱灌注，下午B超查回来提示：宫内早孕，孕囊约39*45*25，胎芽约25mm，胎心正常，胎囊下方见一约75*25*35低无回声，宫腔峡部见一约25*15mm无回声，内可见约7*5mm低回声，当时我没多想，觉得可能是个不全流产，或者前置胎盘，因为病人贫血严重，后来把情况汇报给上级医师，做了个妇检，傻眼了，宫颈上一个很大的菜花状的包块，我和上级医师都看了，觉得不像个胎盘（刚开始打开的时候觉得是个胎盘），因为包块上缘和宫颈上方相连，没有明显的界线，包块下方有点像个胎盘的样子，紫红色，有血管，当时我们想进一步确认一下是什么，用棉球轻擦了一下，血像水龙头一样哗的流下来，把我们吓了一跳，因为病人本身就贫血，已经联系了输血但还没到，就没敢再动用纱布迅速填塞了一下把血止住了，大概填了10块纱布，出血非常凶猛。后来输了血，病人一般情况好些了，第二天我们就想给她取个活检，就在宫颈上唇和包块交界处，还有包块下方各取了一小块组织，因为出血非常凶猛，所以当时很快取完又用纱布填塞了，我们都以为是个Ca，没想病理出来更郁闷了，见到绒毛组织，难道是个胎盘卡到那里？我们又打开仔细看了一下，这次打开很小心，没有明显出血了，只是渗，我们仔细看了，还是没有明显界线，复查了B超，胚胎还活着，小家伙的生命力很顽强，还且孕囊还在长大，让B超医生仔细把宫颈部的包块超了一下，说是血流十分丰富，但没有看到有明显的脐带与之相连，而且宫内还看到了一个胎盘，难道是双胎一个是宫颈妊娠？一个是宫内？唉，因为我们这里是基层医院，所以很遗憾，我们本来打算再进一步给患者做一些检查，但家属要求转上级医院，可能明天就走了，我心理总是很纳闷，到底是个什么呢？可惜那个患者是个少数民族患者，我没能把包块留个照片。想请教一下各位前辈，这个可能会是什么？我会尽量随访这个病人，把诊治结果告诉大家，呵呵。

描述可能有些不太准确，那个包块上边有点像菜花，（感觉就像宫颈糜烂那种），一打开**就可以看到这个包块直径约8cm，基本是个圆的，下面是紫红色，血管就在表面，一条条的像静脉曲张。前穹窿很清楚，后穹隆看不到，因为包块挡着又不敢碰，一碰出血速度特别快，我们考虑过打个化疗最终还是放弃了，也不能随便切子宫，才32岁，就同意转院了。

补充病史：患者既往体健，孕2产1，一女7岁，顺产，未正规避孕，末次月经：2011-9-28，病人回忆说10月25日左右曾经出现过一次**流血，量很少，暗红色，自行停止，后间断出现不规则出血，本人一直以为是月经紊乱，并没有诊治过，入院当日提重物后出现大量**流血，急诊入院，追问既往病史，未诉有接触性出血情况，无生育要求，子宫动脉栓塞我们这里做不了，所以转院了。
B超也搞不清孕囊下方是什么。。。。。。

d***g

期待结果，感谢楼主。

a****y

留个脚印儿，我也想知道这个结果是什么，楼主可记得要回来告诉我们啊

柳***G

首先是明确诊断的问题，其次才是治疗的问题。从楼主所给的病史来说，欠缺这几个部分：1、末次月经时间，这个是关键。
2、**流血2月余，是否做过处理？孕期恶心、呕吐这些症状是不是很严重？
3、妇科检查光有宫颈的情况，子宫有多大？
4、B超检查也没提示子宫多大，附件区有包块没？

药***人

应该是前置胎盘，不然怎么出血那么多。可能外力或是什么因素，导致部分剥离，脱离宫腔，滞留在宫颈部。

l****4

长见识了，等结果

柳***G

回复 5# 药医有缘人


    前置胎盘要妊娠28周以后才能下这个诊断吧~！

一****已

等结果等结果

h****o

是不是子宫肌瘤红色样变？

刘***r

不排除宫颈妊娠。可以注射MTX。

s****p

一个宫内的，一个宫颈妊娠？很像宫颈妊娠呢。

r****o

期待楼主的结果！

李*

病例特点：
1，32岁，G？P？，LMP：？？？，既往史？。（提供孕产史及既往史对于临床处理还是挺重要的，至少我认为）
2，间断**不规则流血2月余，加重伴头晕2小时。（主要临床表现是不规则流血及贫血）
3，查体：贫血貌；（心肺腹等没有特别说明，应该没有其他阳性体征）
4，急查血HCG（+），血常规Hb55g/L。（应该是尿HCG阳性吧？贫血很重）
5，Bus示：宫内早孕活胎，胎囊下方见一约75*25*35低无回声，宫腔峡部见一约25*15mm无回声，内可见约7*5mm低回声。（下方的是什么东西，血块？还是其他？）
6，妇检：宫颈占位，血供极其丰富，有活跃性出血。取了活检，病理见到绒毛组织。

诊断？治疗？
1，**不规则流血，尿HCG阳性，首先想到的是妊娠相关性疾病；
2，宫内见到胎心了，第一诊断“宫内早孕”依据充分。
3，Hb55g，诊断贫血，符合标准。
4，关键是宫颈占位是什么？根据楼主的描述，我觉得不是什么东西附着与此，而是宫颈上的东西，取了活检，见到绒毛了，基本上我觉得还是符合“宫颈妊娠”的诊断，毕竟后来又做了Bus，宫内那个胎儿还活着呢。
5，至于前置胎盘的诊断，我在考虑，这么大小的孕囊哪来胎盘呢？后来复查Bus说是宫内有胎盘，可能吗？如何看的出？
所以诊断：宫内早孕合并宫颈妊娠、贫血。
至于发病率到底有多低，我不清楚，但基本上如果病理没错的话，诊断的依据还是充分的。
治疗？

1，一般处理：输血、止血等；
2，血HCG；
3，上级医院复核病理切片；
4，子宫动脉栓塞；
5，进一步妇科检查，充分评估病情，必要时再次宫颈活检，甚至终止宫内妊娠。
当然这个治疗取决于很多因素，问题也很多。
1，有继续妊娠的要求吗？
2，既往有剖宫产史吗？
3，此次妊娠是自然受孕吗？还是辅助生育？

确实特殊，期待后续。

j****n

还真是第一次听说

张*东

宫颈妊娠吧

霁**风

1. 此次妊娠约孕11周左右,超声可显示出胎盘,胎盘最早9-10周在胚囊周边可显示胎盘局部增厚,但前置胎盘要在28以后才能诊断.
2. 宫内活胎怎么考虑不全流产呢?不全流产超声见不到胎心的,只是见宫内不规则光团回声.....
3. 建议再作病检
4. 期待楼主结果

一****途

很典型的病例。多谢楼主分享

漫**者

13楼分析得很详细，期待结果！