子宫动脉栓塞治疗肌瘤临床运用讨论

格*居

     
       动脉栓塞（UAE）治疗子宫肌瘤，主要是通过将栓塞药物注入到子宫动脉血管中，阻断子宫肌瘤的血供，停止其营养的供给，从而使肌瘤不再长大，甚至萎缩，达到治疗肌瘤的目的。较传统手术而言，动脉栓塞治疗比较简便，创伤也比较小，但治疗后也会存在栓塞药物的反流，盆腔疼痛等一系列的并发症。本文主要从从治疗原理，步骤，优缺点，适应症，禁忌症等多方面了解动脉栓塞治疗。

治疗的原理
        子宫动脉栓塞治疗是血管介入治疗技术的一种。在医学影像设备的引导下通过导管等器材，经皮穿刺，把导管插为入髂内动脉前干或子宫动脉进行栓塞，阻断肌瘤的血供，“饿死”肌瘤，达到治疗的目的一种技术。

适应症与禁忌症   
适应症
       子宫肌瘤UAE治疗的适应证和禁忌证到目前为止尚无一个明确统一的观点。
      根据我们的研究资料，子宫肌瘤能否实施介入治疗的关键在于子宫肌瘤内血供是否丰富，因此应根据子宫肌瘤内的血流量分型来确定UAE治疗的适应症和禁忌症是合理的。子宫肌瘤介入治疗的适应症。原则上应与子宫肌瘤手术治疗的适应症一样。在这个前提下选择适合介入治疗的病例。

       (一)按传统的子宫肌瘤分型来定
      1、粘膜下肌瘤  粘膜下子宫肌瘤是最好的适应症， 一般在UAE治疗后6～1 80天经**脱落，或通过吸收缩小而消失。
      2、肌壁间肌瘤  是适宜的适应症，因肌瘤的周围被较厚的肌层包裹具有较好的血供，肌瘤坏死后易于被吸收。
      3、浆膜下肌瘤  具有较细蒂部的浆膜下肌瘤因为坏死后脱落于腹腔中，导致需手术取出而不主张介入治疗；肌瘤位于肌层部分的体积<1／2，因肌瘤体积的大部分以上在肌层外，肌瘤坏死后存在吸收困难，我们认为也不是好的适应症；肌瘤位于肌层部分的体积≥1／2，因肌瘤体积的一半以上在肌层中，此型是较好的介入治疗的适应症。

        (二)按肌瘤内部血流量程度分型来定该方法更能体现出适应证与疗效之间的关系。
      子宫肌瘤的供血类型在动脉DSA造影上分为极富血流型(88.2％)、富血流型(67.75％)、一般血流型(17.65％)和非富血流型(5.88％)，极富血流型疗效优于富血流型优于一般血流型优于非富血流型．在临床上我们一般选择前三者行介入治疗。因此9 5％的子宫肌瘤患者行介入治疗可获得较好的临床疗效。而非富血流型疗效差，不适宜介入治疗。肌瘤内部的血流量程度在术前可经彩超或MRI进行初步评估。

      禁忌症
      在子宫肌瘤UAE治疗的禁忌症方面主要注意以下问题：
      1、肌瘤有无间变、钙化、坏死等，凡肌瘤出现较大范围的间变、钙化、坏死不建议实施介入治疗。
      2、肌瘤肉瘤变：对于经临床检查提示有恶变的可能，经腹部或经**的肌瘤组织穿刺进行病理学检查是一个较好的选择，而对于有怀疑的病例手术是最佳的决定；若术前能够确诊，先实施动脉介入治疗而后手术是适宜的。
      3、带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、非富血流型肌瘤是不宜实施介入治疗的。
   
     当然，以上适应症和禁忌症的建立是在以下基础上的：
      1、患者自愿选择介入治疗。
      2、无常规介入治疗的禁忌症如高热、穿刺点感染、造影剂过敏、重要器官功能的衰竭等。
      3、无种族信仰冲突。
      4、无其他禁忌症．如：妊娠、怀疑恶性肿瘤等。

优点
      1、最大的优点在于能完好地保留子宫功能，如正常月经，妊娠及分娩，并且不影响受孕；它避免了手术的创伤大及术后的一系列并发症，在症状改善上的效果可以同手术相媲美。
      2、因创伤小，恢复快，住院时间短使病人易于接受。
      3、较传统手术治疗简便且经济。一般不用输血。
      4、最后这种疗法的优点是给自己留下相当大的余地，即使栓塞失败，仍可应用手术及药物治疗等手段。子宫动脉栓塞在上表现出极大的潜力和独特的优势。
      5、由于它在介入方面所表现出来的优势，栓塞术在产科方面具有手术时间短、止血快、疗效肯定、可保留子宫的优点，成为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效的保守性治疗方法，为产后出血的一种有效的保守性治疗方法，对产后出血的治疗具有十分重大的意义。

副作用

    可能发生以下副反应和并发症：
      1、栓塞后常见的副反应：栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成和肺栓塞。
      2、盆腔疼痛：由于子宫肌瘤发生严重变性坏死所致，栓塞后疼痛通常出现在术后6~8小时内，可持续几天，可采用多种止痛方法，包括用安定，动脉内注入利多卡因，持续应用静脉止痛剂，病人自控式静脉注入**物以及全身麻醉等。术后3~8周内的间歇性疼痛一般采用口服消炎镇痛药物治疗；约有5%~10%的妇女盆腔疼痛可持续至2周以上，如没有感染证据而疼痛持续2~3个月以上，需手术治疗。
      3、栓塞综合征：发生率可达40%，包括下腹痛痛、发热、不规则**出血或**分泌物增多及恶心、呕吐。为自限性，通常经保守和支持治疗可在48小时到2周内自行缓解，常不需用抗生素。
      4、下肢酸胀无力。
      5、坏死组织滞留和排出。
      6、子宫内膜炎：极少出现，可能与患者术前子宫内膜存在感染有关，术中动脉内应用广谱抗生素可有效预防。但应警惕有栓塞术后发生感染而导致败血症死亡的可能。

疗效评价
      关于子宫肌瘤动脉栓塞治疗后疗效的评估方法，目前尚无统一的标准，较多的是应用临床评估标准（临床症状改善、子宫体积缩小、肌瘤体积缩小或消失）。
      由于肌瘤的动脉栓塞治疗完全不同于手术治疗，肌瘤在坏死后还存在一个吸收排出的问题，除粘膜下子宫肌瘤是经**排出外．其他类型的肌瘤是经吸收后排出，因此涉及到机体吸收能力的问题。
      肌瘤在动脉栓塞治疗后呈急性坏死反应，但吸收却是一个慢性过程，大多数患者均可完成此过程。表现为肌瘤的持续性缩小直至消失；但仍有一些患者，无法完成吸收的过程，表现在较长的时间内，肌瘤不缩小但也不生长增大，彩色超声检查肌瘤内无血流，磁共振成像（M R I）检查肌瘤呈坏死变化，在病理学上肌瘤呈完全坏死部分钙化。
      因此关于子宫肌瘤动脉栓塞治疗后的疗效评估标准方面，单纯以临床疗效进行评估有失全面．应该三个标准并用：即临床标准、影像学标准和病理学标准来评估。

    1、临床标准包括患者临床症状、体征的变化。经典的子宫肌瘤UAE治疗评估标准如下：
      ① UAE治疗后，月经量明显减少，肌瘤体积缩小≥50％，为显效；
      ② UAE治疗后，月经量明显减少，但肌瘤体积缩小2 0％～5 0％，为有效；
      ③ UAE治疗后，月经量减少不明显，肌瘤体积缩小<20％，为无效。在临床中一些坏死后不能吸收的肌瘤钙化包裹，B超测体积没有明显的变化或稍有缩小．但压迫症状缓解、月经增多的症状改善、贫血得到纠正，也应属于有效的病例。

      2、影像学标准包括黑白B超彩超和MRl的检查结果。
      B超的观察内容除了测量子宫和肌瘤的体积外，还应包括观察肌瘤吸收的情况。如有无边缘模糊、包膜增厚、钙化灶情况，肌瘤坏死后剩余难以吸收的部分包膜增厚。开始时与正常肌层的边界不清，后逐渐增厚形成高回声的强光斑，实际上是肌瘤核表面形成的一层钙化灶。形成的时间大概需要2年，同时部分肌瘤核内可见钙化灶。
      彩色B超主要观察肌瘤或剩余肌瘤核周边的血流是否消失或稀少，可利用能量图检测肌瘤内部的血流量，以反应肌瘤坏死或活动的情况。MRI则是通过三维摄片检查肌瘤是否坏死，是目前最清晰和准确的评价术后疗效的影像学方法，该检查方法虽然价格昂贵，但当B超不能确定肌瘤是否坏死时，MRI的结论有较高的可信度。据统计，准确率达9 3％～9 5％。

      

      3、病理学标准

      包括经腹和经**穿刺肌瘤活检获得肌瘤组织判断肌瘤是否坏死。然而该法具有一定的创伤性．取材局限性，标本少。成功取得标本的机会因人而异．当患者为巨大肌瘤和以上两个标准都不能明确疗效的时候可考虑使用。

       子宫及肌瘤大小的变化，所有患者于术后连续1、2、3、6、12个月复查B超，评价UAE治疗子宫肌瘤疗效的临床标准主要是肌瘤体积的缩小程度、异常子宫出血以及占位压迫症状的改变.UAE治疗后子宫肌瘤的缩小有三种形式：
       1，76.2%的患者在术后1月子宫及肌瘤体积增大,然后呈进行性缩小。
       2，14.3%的患者术后子宫及肌瘤体积即呈进行性缩小。
       3．9.5%的患者术后2~3月子宫及肌瘤体积均无变化,术后3月后呈进行性缩小观察子宫及肌瘤的大小。多发性肌瘤观察时以最大肌瘤为准。而黏膜下子宫肌瘤则多在术后1~3个月脱落或娩出。即使有对女性激素的正常分泌的影响也是轻微、短暂和可逆的。术后部分患者出现下腹及腰骶部坠胀疼痛，发热，下肢酸胀无力，恶心、呕吐或不规则**出血，经对症治疗后上述症状均能缓解或消失，未发生严重的并发症。.因此,观察、随访UAE治疗子宫肌瘤的疗效应在治疗后3月开始.UAE治疗后6-18月,肌瘤体积缩小43.84—97.82%,随着时间的
延长,可观察到部分病例子宫肌瘤完全消失。
        子宫动脉栓塞治疗疗效不佳是指UAE后需改行子宫切除术，UAE后肌瘤体积缩小小于10%，以及症状较治疗前加重，其主要原因操作失败、单侧栓塞、肌瘤血管栓塞不全及合并子宫内膜异位症等，既往有盆腔手术史也易导致UAE失败，因为治疗后短期内可建立侧支循环，故栓塞后子宫肌瘤仍有复发可能，应引起注意。


决定因素：
       （一）在子宫动脉栓塞时能否使子宫肌瘤出现完全性的坏死。
       （二）坏死的肌瘤能否达到满意的吸收,从而表现为临床上的子宫肌瘤体积缩小。两者均与子宫肌瘤的血供及其周边的血供有密切的关系。动脉栓塞治疗的基础是血管的栓塞, 一般作双侧子宫动脉栓塞，以完全阻断肌瘤的血液{MOD}。同样子宫肌瘤动脉栓塞的根本也是子宫肌瘤内血管的丰富程度,当子宫肌瘤内的血管较多时意味着肌瘤的生长活跃,对缺血和缺氧的敏感性增加,此时以切断血流为治疗手段的动脉栓塞具有较好的疗效;当子宫肌瘤内的血管较少时意味着肌瘤的生长缓慢,对缺血和缺氧的敏感性降低,此时对以切断血流为治疗手段的动脉栓塞疗效较差。  
       子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤应对肌瘤的类型和大小进行考虑，不加选择地盲目采用UAE治疗子宫肌瘤，不仅会降低其疗效，而且会增加并发症发生的危险性，带来不必要的负担和损失。对于瘤带细长的浆膜下子宫肌瘤患者，因栓塞后肌瘤坏死脱落到腹腔仍需进一步处理，故不宜选择UAE；对于较小的或者带蒂的粘膜下子宫肌瘤，经**手术或宫腔镜下更适合。

存在的问题及前景
       子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的过程中，虽然术前常规行子宫诊断性刮宫，但仍不能完全解除子宫局部恶性病变存在的可能，因此有延误恶性肿瘤诊断和治疗的可能。因无生育要求而终止妊娠，因此动脉栓塞对妊娠的影响尚不明确。由于手术创伤小，恢复快，近期症状有所改善，既能完整地保留子宫，又能避免大手术的创伤，易于被患者接受，因此它是子宫肌瘤治疗的方法，但其远期效果及对卵巢的影响仍需临床长期观察。

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