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患者女,34岁 ,因“间断右腹痛,腹泻伴发热1月余”于2004年11月9日急诊入院。患者1个月钱无明显诱因因出现右上腹及中腹部持续***痛,伴腹胀、腹泻。大便每日4-5次,为淡黄色水样便,伴里急后重;不伴恶心,呕吐。腹痛1d后出现发热,为弛张热,体温高达40C,在当地医院给予“青霉素,**‘后无明显好转。4d前来我院就诊,B超示”腹腔积液,大网膜增厚,胆囊内胆汁淤积“,右肝下穿刺出恶臭脓性液。患者既往体健,否认结核、肝炎、糖尿病等病史,7个月前有吞咽困难及上腹不适病史,在当地医院胃镜示”重度胃炎“,舌粘膜一直呈白色棘状。体格检查:体温 39C 脉搏 112次/分 呼吸 20次/分 血压 120/80mmHg。舌质红,苔白厚,舌**呈棘状。心肺无异常,腹部平坦,揉面感,右中上腹压痛,肠鸣音正常。辅助检查:血常规:白细胞 6.6X10 9,中性粒细胞 0.82%,血红蛋白 102g/L;免疫球蛋白正常;胸部X线:双肺、心膈未见异常;B超提示腹腔积液,肠管纠集成团,大网膜增厚;腹部X线示富强多发性粘连,包裹积液。以”胃穿孔,腹膜炎"收入院。
入院后2周(2004年11月23日)行“开腹探查术”,术中发现上消化道穿孔,腹腔广泛粘连,上腹部引流渗出液80ml,十二指肠球部前壁穿孔直径0.3cm,肝下胆囊右侧浑浊黏液,子宫直肠间隙引流出浑浊液体80ml,Winslow孔旁,子宫直肠陷窝,穿孔旁留置引流管,术后患者持续高热,体温达40c,皮肤切口不愈合,并发现上消化道仍存在瘘口。1周后出现咳嗽,胸闷等症状,检查发现右肺呼机音降低,胸部X线片及CT示弥漫性粟粒样大小较均匀高密度阴影,考虑中心静脉置管感染,拔除置管,剪尖端细菌培养未生长。使用左氧氟沙星,头孢曲松加甲硝唑等抗生素治疗仍无好转,于2004年12月2日行二次手术,术中发现胃小弯有1溃疡,右上腹肝下区网膜被覆盖薄层脓苔,腔内少量坏死组织。术后患者持续高热,刀口处皮肤红肿,脓性渗液,胃内瘘口不愈合。术后5d,患者出现头痛,进行性加重,2d出现恶心呕吐等脑膜**症状。术后8d脑脊液检查压力350mmH2O,清亮,庞氏反应弱阳性,氯化物111.5mmol/L,糖1.3mmol/L,细菌阴性,抗酸染色阴性,结核菌聚合酶链反应(PCR)阴性。头颅CT示脑膜呈线性强化。拟诊为“原发性腹膜炎,粟粒性肺结核,结核性脑膜炎”,给予抗结核三联(异烟肼,利福平,乙胺丁醇)治疗,**20mg/d,体温降至38c,头痛稍好转,但出现精神萎靡,引流液更加黏稠,总体病情继续恶化,病情危重。
思考问题:
1、分析此患者诊断;
2、诊断依据及鉴别诊断;
3、分析疾病发生发展经过;
4、下一步诊治方案。 |
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