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【病史采集】
1.肿胀关节的分布部位,数目和程度,出现的时间,疼痛情况。
2.晨僵的出现和持续时间(晨僵指病变关节在静止不动后出现较长时间的僵硬,如胶粘着样感觉)。
3.有无发热,是否伴有关节以外的系统性损害。
4.非甾类药物、免疫抑制剂及激素的使用情况和效果。
【体格检查】
发病关节的红肿程度,压痛程度,关节活动度,畸变情况。类风湿结节的分布、大小、质地、压痛度。由于类风性关节炎可伴有关节外系统性损害,故心肺的查体也很重要。舌质红,苔白。脉象多见沉紧、沉缓或沉弦涩。
【辅助检查】
1.风湿四项:类风湿因子(RF)(+),CRP(+),血沉。
2.双手腕关节的x线检查:骨质疏松或破坏。
3.血常规检查:白细胞可升高;血白蛋白降低。
4.免疫全项IgG、IgM常升高。
5.抗ANA+ENA+dsDNA以除外其他自身免疫性疾病。
6.查泪腺和唾液腺的分泌功能,以除外干燥综合征。
7.查胸片及心脏彩超除外心肺病变。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.晨僵至少1小时,至少持续6周。
2.3个或3个以上的关节肿胀,至少持续6周。
3.腕关节肿胀,掌指关节或近端指间关节肿胀至少持续6周。
4.对称性关节肿胀至少持续6周。
5.手的X线典型的RA变化,既必须包括骨质的侵蚀或明确的骨质疏松。
6.类风湿结节。
7.血清类风湿因子(RF)阳性。
以上7项标准中符合4项以上可诊为RA。
二、鉴别诊断:强直性脊柱炎 、骨性关节炎、系统性红斑狼疮关节炎、风湿性关节炎。
三、中医辨证要点
(一)行痹:肢体关节酸痛,游走不定,急性期者亦红亦肿,触之热感,恶风或恶寒,舌红苔白微厚,脉浮紧或沉紧。
(二)痛痹:肢体关节紧痛不移,局限一处,遇寒则痛甚,得热则痛缓,舌红苔白厚腻,脉沉弦而紧或沉迟而弦。
(三)着痹:肢体关节沉重酸胀、疼痛,重则关节肿胀,重浊不移,舌红苔白厚而腻为寒湿之象,苔厚腻而黄者属湿热之征。
(四)热痹:肢体关节疼痛,痛处掀红灼热,肿胀疼痛剧烈,得冷稍舒,舌质红,苔黄燥,脉滑数。
(五)旭痹:肢体关节疼痛,屈伸不利,关节肿大僵硬、变形,甚则肌肉萎缩,筋脉拘急,肘膝不得伸,舌质暗红,脉细涩。
【治疗原则】
一、西医治疗
(一)改善病情药物 非甾抗炎止痛药常用的有:布洛芬1.2~3.2g/d。双氯芬酸(扶他林)75~150mg,3次/d,尼美舒利0.1g,2~3次/d。
(二)缓解病情的药物,又称慢作用抗风湿药。甲氨蝶呤(Mrx)7.5~20mg,亦可静注或肌注,4~6周后起效,疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑等。雷公藤多甙,20mg,3次/d,对性腺有毒性,有肝损害、胃肠道反应。环磷酰胺,可以静滴。不良反应包括骨髓、性腺受抑,胃肠道反应。
应,肝损害。
(三)肾上腺皮质激素 强的松20mg/d,症状控制后短期内递减。 以每日lOmg维持,逐渐以非甾体药物代替。
二、中医治疗
(一)辨证治疗
1.行痹:宣痹通络为主,佐以疏风之品,方药为宣痹达经汤。
2.痛痹:温经散寒为主,佐以合营之品,方药为乌头汤。
3.着痹:渗湿通经活络为主,佐健脾之品,薏苡仁汤加减。
4.热痹:清热解毒通络,佐以疏风之品。方药为白虎汤加桂枝汤。
5.尪痹:补肾去寒为主,佐以活血通络之品,方药为补肾去寒活尪汤。
(二)中成药
1.清痹片5片,3次/日。
2.新癀片4片,3次/日。
3.风湿正痛丸一丸,2次/日。
【疗效标准】
1.治愈:症状、体征消失,类风湿因子(RF)(+),CRP(+),血沉和免疫全项IgG、IgM恢复正常;X-ray正常。
2.好转:症状、体征减轻,类风湿因子(RF)(+),CRP(+),血沉和免疫全项IgG、IgM以及X-ray好转。
3.未愈:症状、体征加重,类风湿因子(RF)(+),CRP(+),血沉和免疫全项IgG、IgM以及X-ray加重,或未治疗者。
【出院标准】
达到临床治愈、好转疗效者。 |
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