【原创】双肾占位（结果已公布）

l*q

王某某，男，50岁
主诉：体检发现双肾占位半年
病史：该患者于半年前体检时发现双肾占位，无腰痛、血尿、尿频、尿痛及脓尿等
体格检查：双肾区轻叩痛，无其他阳性体征
辅助检查：血尿常规正常，其他见下面附件
讨论问题：1、该患者的诊断及鉴别诊断。2、治疗措施。3、此病的影像及临床特点。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-4-2 18:48 编辑 ]
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l****w

１诊断：多发肾错构瘤，鉴别诊断；多发肾肿瘤
２．治疗措施：手术首选，右肾肿瘤较大，需右肾全切
３．影像ＣＴ示：双肾多发肿瘤，瘤体內见低密度影，提示错构瘤，右肾瘤体多并有较大瘤体并包绕肾蒂，恐怕不能肾部分切除．

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:27 编辑 ]

7****0

CT看右肾肿物内似有脂肪样组织，考虑AML可能性较大，但不排除黄色肉芽肿性肾盂肾炎可能，不知道半年前肿物多大？IVP结果如何？至于左肾CT平扫强化后CT与正常肾组织无明显变化，考虑驼峰肾可能性较大，但半年前CT如果肿物增大则不排除肾癌可能 ，治疗可右肾部分切除，术中冰冻如为良性行部分切除。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:27 编辑 ]

T****8

1、该患者的诊断及鉴别诊断：肾血管平滑肌脂肪瘤。
2、治疗措施：右肾可行肿瘤挖除术；左肾暂不处理，定期随访。
3、此病的影像及临床特点：CT值示肿块中可见明显负值（脂肪）。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:28 编辑 ]

s****e

肾血管肌肉脂肪瘤

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:30 编辑 ]

d****3

双肾癌
建议进一步检查排除von Hippel Lindau综合症
为一种常染色体显性遗传的家族性肿瘤性疾病。主要表现为中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管瘤、肾细胞癌、肾上腺嗜铬细胞瘤以及胰、肾、附睾等器官囊肿或肿瘤等

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:31 编辑 ]

芥**生

1、该患者的诊断及鉴别诊断。
      双肾占位(肾癌待确定 )    鉴别诊断主要是和错构瘤、肾脏转移癌 鉴别
      错构瘤内含脂肪B超表现为中强回声，CT为极低负值。肾脏转移癌一般为多病灶性，一般肾脏转移癌不侵犯肾静脉和下腔静脉。
2、治疗措施。
      治疗首先行肾图检查，明确分肾功能情况，主要是左肾肿瘤剜除，右肾癌根治术．如果术后肾功能衰竭，则需要长期行血液透析或行肾移植。
3、此病的影像及临床特点。
       肾脏内超过1cm肿块即可被超声扫描所发现，肾癌为实性肿块，由于其内部可能有出血、坏死、囊性变，因此
间声常不均匀，肾癌的境界可能不甚清晰，这一点和肾囊肿不同， 肾癌cT检查表现为肾实质内肿块，亦可突出于肾实质，肿块为圆形、类圆形或分叶状，边界清楚或模糊，平扫时为密度不均匀的软组织肿块，cT值＞20HU，常在30一50HU
间，高于正常肾实质，亦可相近或略低。其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可
表现为囊性CT值，但囊壁有软组织结节。经静脉注入造影剂以后，正常肾实质cT值达
120左右，肿瘤CT值亦有增强，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰。如肿
块cT值在增强后无改变，可能为囊肿，结合适影剂注入前的CT值为液体密度即可确
诊。肾癌内坏死灶、肾囊腺癌以及肾动脉栓塞时，注入造影剂以后cT值并不增强。血管
平滑肌脂肪窟由于其内含大量脂肪。cT值常为负值；内部不均匀，增强后cT值升高，但
仍表现为脂肪密度。
      主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾疯最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾孟后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联
征”，大多数病人就诊时已具有1—2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治
愈。肾癌 可能在有明确临床病状时已有远处转移，以肺和骨胳最为常见，甚至先发现转移
病灶，追溯原发肿瘤时姑诊断有肾癌。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:31 编辑 ]

h****u

从病史上看，发现肿物已经半年，不知半年前的肿物大小和半年后的区别如何，是否有明显增大。
从生化上看，患者的肾功能并没有发生损害，而且没有血尿。
从片子上看，患者的肾脏并没有积水表现。
故考虑肿物可能为外生性而非浸润性生长，这样的话，诊断：双肾占位——良性肿瘤可能性大。
长了东西了，那手术切除是必然的了。最好还是能够在手术中送个病理冰冻切片，明确下肿物的性质再决定进一步的手术方式。
有个问题必须考虑到，如果肿物是恶性的话，那要怎么办？
因为双肾占位，所以如果是恶性的肿物，是否还是考虑下行部分肾切除术再结合后期的放疗和化疗更安全。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:31 编辑 ]

y****n

诊断：根据患者年龄、病史、体查及CT平扫＋增强，该患者诊断首先考虑双肾肾癌。
鉴别诊断：肾血管平滑肌脂肪瘤、肾血管瘤。
治疗：明确诊断后主要考虑手术切除为主。因双肾都有肿瘤，可作保留肾组织的肾癌手术。
该病的影像学特点：
    X线平片可见肾外形增大，轮廓改变，肿瘤内可见钙化。如果肿瘤较大，可挤压肾盏、肾盂；
    静脉尿路造影可发现肾盏、肾盂变形、狭窄拉长或充盈缺损。
    CT表现为肾实质内圆形、类圆形或分叶状肿块，平扫密度不均匀，增强后肿瘤CT值增强，但明显低于正常肾实质。
临床特点：最常见表现是无痛行肉眼血尿或镜下血尿。腰痛是另一常见症状，多位钝痛或隐痛。如肾明显肿大，可于体检时发现。血尿、疼痛、肿块是肾癌典型三联症。除上述症状外，还可出现已下症状：发热、贫血、高血压、肝功能异常等。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:32 编辑 ]

x****9

感谢lxq版主提供优秀病例，此病例诊治难度较大，值得讨论。
看了病例资料，有些想法，供大家指正，帮助我提高：
  1.CT影像显示：双肾多发占位性病变……右肾占位可见病灶较大，为（较肾实质）低密度和极低密度混杂病灶，类圆形，包膜欠完整（前外侧病灶较完整），增强扫描呈不均匀强化。左肾占位密度较肾实质稍低，表面包膜较完整而肾实质内则显示模糊，均匀强化。腔静脉和主动脉之间似增大淋巴结（无明显强化）
2.诊断考虑：双肾多发占位性病变……右肾错构瘤（不排除有恶变）  左肾癌（不排除是错构瘤）
3.治疗上应该选择手术……倾向于先左侧，术后一月左右身体恢复后经腹做右侧－左侧行肾部分切除术或肿瘤剜除术，右侧行肾切除同时探查腔静脉旁有无淋巴结转移，术中均需冰冻病检。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 19:26 编辑 ]

x****n

腔镜下右肾切除，
左肾肿物剜除
手术后根据病理结果决定下一步治疗

l*q

公布答案：感谢以上各位的参与，分别奖励，希再接再厉。
诊断：双肾多发错构瘤（该患者半年来先后在多家国内著名医院就诊，诊断已经明确,术后病理也证实诊断）
治疗：右肾切除术
该患者的CT片上可以看到，右肾肿瘤体积较大，位于右肾前内侧，与肾蒂关系密切，术前治疗计划准备在肾脏低温下阻断肾蒂，剜除肿瘤，但术中见肿瘤完全包裹肾蒂，原计划无法实施，争得家属同意，行右肾切除。左肾瘤体均较小，暂时观察，未予处理。
CT在诊断肾血管平滑肌脂肪瘤中的作用肾血管平滑肌脂肪瘤是一种错构瘤，系胚胎组织发育异常或畸形。临床上常根具有无结节硬化症分为两类，第一类为合并结节硬化症者，所占比率为20％～80％不等。此类患者常为双侧性、多发性，瘤体较小，年龄较轻，多无泌尿系症状。其中结节硬化症典型表现为智力低下、癫痫和皮脂腺瘤。第二类为不合并结节硬化症者，病变常单侧单发，肿瘤较大，患者年龄较大，常有腹部或腰部肿块、疼痛、血尿等症状。疼痛原因可能为肿瘤内发育畸形而又缺乏弹力层的血管破裂出血所致。
　　肾血管平滑肌脂肪瘤是由不同比例的脂肪、平滑肌与异常血管组成，常见于40～60岁的女性，CT表现已为低密度为主的混合密度肿块，低密度区内常见条状分隔。低密度区CT值在－40Hu～－120Hu左右，无强化表现，符合脂肪组织CT特性。而软组织密度区及条状分隔都有不同程度强化。通过病理对照证实：CT所见肿块内之低密度区为脂肪组织，其中掺杂的软组织密度及条状分隔影为平滑肌血管组织。由于CT密度分辨率高，故大多可被CT分辨而据此作出定性诊断。
　　由于CT诊断血管肌肉脂肪瘤的主要依据是显示肾实质内肿块含有部分或全部性脂肪成分，因此对于以血管平滑肌成分为主、仅含少量脂肪的较均一的软组织密度肿块的病例和未显示或仅含少量血管平滑肌成分的较均匀的脂肪密度块影的病例以及个别因急性瘤内出血掩盖了脂肪成分的非典型的病例，CT诊断较困难。如果瘤体的主要部分位于肾脏以外，则较难与侵犯肾脏的腹膜后脂肪肉瘤相鉴别。较小的血管平滑肌脂肪瘤在CT上会因部分容积效应而使CT值降低，较易于肾囊肿混淆。儿童的wilm瘤可含脂肪成分，在CT上颇似血管肌肉脂肪瘤。极少数病人肾细胞癌可与血管平滑肌脂肪瘤并存。对肿瘤较小或合并出血的病例，可在病变区用2mm～5mm高分辨薄层扫描，并作局部图象放大处理，以减少部分容积效应，提高对肿瘤内脂肪成分的分辨率。另外通过数字图像显示象素CT值也有助于发现病灶内微小的脂肪区。如能检出肿瘤内含有脂肪成分，结合B超检查，就可确定肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断。以脂肪为主要成分的AMLs应与肾脂肪瘤鉴别，调窗观察或增强扫描发现瘤体内的条网状影有助于AMLs的诊断。多区域薄层扫描测定CT值发现脂肪成分可除外肾癌。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-23 20:40 编辑 ]