【讨论】一例滑疝合并膀胱外疝嵌顿的诊治

爱*织

一例滑疝合并膀胱外疝嵌顿的诊治
临床资料：

         主诉：患者男，65岁，主因右侧腹股沟可复性肿物3年，不能还纳伴腹痛
                    18小时；

         现病史：3年前其右侧腹股沟区开始出现约鸡蛋大小肿物，未行治疗，继
                       后肿物渐进增大并降入阴囊，于1年前肿物已大如排球，平卧时
                       仍可还纳，于入院前18小时其肿物不能还纳并伴阵发腹痛，方
                       来就诊；

         即往史：曾于3年多以前（本次病程前3个月），因左侧嵌顿疝，在本市
                       某医院就诊行手术治疗，据家属描述，嵌顿疝内容为大肠未坏
                       死,因还纳困难行嵌顿大肠切除约30cm,一期行传统疝修补（未用
                       补片），既往有慢性咳喘20年，近4年来有排尿费力及尿线变
                       细；

        入院查体：T:36.8  P:90  BP:140/100mmHg  体型肥胖（110kg)，右侧髂区及
                       阴囊呈球形膨隆，直径约25~30cm之间，张力极高并有明显触
                       痛，听诊腹部可闻及高调肠鸣，左腹股沟区疝切口瘢痕；

        辅助检查：胸腹透提示肺气肿及肠气液平；化验检查白细胞及中性粒细
                           胞分类百分比偏高，余正常；

        入院诊断：右侧巨大疝嵌顿；

        诊疗计划：经急诊手术准备后与硬膜外麻醉下嵌顿疝手术探查。

        探查结果：
                        1）疝囊壁垂带大量腹膜外脂肪合并膀胱外疝。
                        2）回盲部滑疝，盲肠已坏死。
                        3）疝环部腹壁缺损巨大。当时手术方案设计有二如下：
        手术方案1.一期切除坏死盲肠，回肠外置造瘘。二期行回结肠吻合。三期
                          行补片疝修补。优点是相对安全，然而病程漫长，能否有再次
                          手术的机会难以预料。
        手术方案2.手术一期切除坏死盲肠行回结肠端侧吻合，会纳膀胱后行补片
                          腹壁缺损修补。

        经与家属商榷并取得支持后我采取了第二套手术方案。

        手术过程：即切除了坏死盲肠及5cm 回肠，闭合升结肠残端后行回结肠端
                           侧吻合；
                           切除大部疝囊及赘带的腹膜外脂肪（因其为滑疝遂延长切口
                           达髂前上棘以上，游离出侧腹膜以便闭合疝囊），切除右侧
                           精索及睾丸以便能完整闭合腹壁缺损；
                           吻合口部放置引流后关闭腹膜腔，一部分幅横筋膜反转还纳
                           固定膀胱外疝，聚丙烯修补材料分别固定于腹股沟韧带、耻
                           骨梳韧带、腹直肌外缘和联合肌腱弓，腹外斜肌腱膜外置引
                           流自阴囊低位引出；
                           皮下另置引流。
                           太麻烦了！换了3次器械和手术单，手术室的妹子们快恨死我
                           了！
        现在情况：手术第二天，患者生命体征还正常，只是胃肠减压引流不
                           多，我现在真的是忐忑不安，我现在害怕肠瘘，害怕伤口裂
                           开，拼命地给TPN,抗生素。
我想问各位同道几个问题：
           1）类似情况你们遇到过吗？怎么处理的？
           2）滑疝多不会嵌顿造成疝内容坏死，本例患者盲肠坏死是否和并发膀
                胱外疝有关？
           3）一旦伤口裂开补片一定得拆除吗？
           4）我能认为是对侧疝修补的高张力造成了此次复杂疝的直接原因吗？

恳请各位同道别怕麻烦给我些指点！


edited by 爱组织 on 2006-1-9 at 10:44 AM

爱*织

向各位同仁通报一声，该患者已痊愈出院，感谢支持！Sample TextSample TextSample Text

铭*雨

1）类似情况你们遇到过吗？怎么处理的？
        答：遇到过，和你处理的方法一样，只是 手术中 不必 切除大部疝囊及赘带的腹膜外脂肪，也没有必要切除右侧 精索及睾丸。补片最好用可裁剪的，也可用2-3个巴德全套补。
2）滑疝多不会嵌顿造成疝内容坏死，本例患者盲肠坏死是否和并发膀胱外疝有关？
       答：可能关系不大。造成嵌顿疝的原因很多，这个患者有没有肠扭转？
3）一旦伤口裂开补片一定得拆除吗？
       答：我们做过的嵌顿疝，至今还没有发生过切口感染的，只要消毒严格，一般不会切口感染。你说的一旦伤口裂开，我认为补片一定得拆除，因为补片是异物，如果不拆除，会加重造成感染。
4）你能认为是对侧疝修补的高张力造成了此次复杂疝的直接原因吗？
       答：可能不是。疝的发生于腹壁薄弱有关系，但与对侧疝修补的高张力一般没有关系的。

爱*织

或许因为格式的原因造成此帖阅读量少，回复量更少。
现改动了格式，望大家踊跃参与！！！

k****u

Originally posted by 爱组织 at 2006-1-9 12:11 AM:
患者需闯的两关：一是肠瘘关，二是切口关，现在是术后第3天不第4天了，顺便告诉 楼上的老兄膀胱疝倒不是滑疝只是和滑疝挤在一起，可能是我没表达太清楚，要不然早该得分了，患者的情况我会如实地告诉大家，祝我好 ...

[fly]tiaotiaotiao~[/fly]

k****u

Originally posted by 爱组织 at 2006-1-9 12:11 AM:
患者需闯的两关：一是肠瘘关，二是切口关，现在是术后第3天不第4天了，顺便告诉 楼上的老兄膀胱疝倒不是滑疝只是和滑疝挤在一起，可能是我没表达太清楚，要不然早该得分了，患者的情况我会如实地告诉大家，祝我好 ...

[fly]我想，那不灰有事的~[/fly]

爱*织

患者需闯的两关：一是肠瘘关，二是切口关，现在是术后第3天不第4天了，顺便告诉 楼上的老兄膀胱疝倒不是滑疝只是和滑疝挤在一起，可能是我没表达太清楚，要不然早该得分了，患者的情况我会如实地告诉大家，祝我好运吧！

w****9

兄弟,巨大疝都是比较麻烦的.一般嵌顿疝伴肠坏死者原则上不作疝修补术,但在污染轻,切口保护好,并且彻底清理的情况下也可修补,术后注意切口情况,一旦有感染可能及时引流或灌洗.
对肠切除是否一期缝合,我认为对右半结肠问题不大,如果有问题,多是技术有问题.
还有一点,对膀胱壁成为滑疝的一部分的话,也应作部分切除,否则影响排尿功能;非滑疝则问题不大.

k****u

这么好的帖子

怎么没有人顶？！

昔*

谢谢啊  顶

爱*织

[fly]期盼大家的回复[/fly]


edited by 爱组织 on 2006-1-9 at 10:53 AM