【分享】冠状动脉疾病病理生理学进展

尹*诗

我在《中国医学***报》发现这篇文章，和大家分享。
       以往人们一直认为冠状动脉粥样硬化是一种胆固醇沉积性疾病。然而，在过去的十年中，人们对冠状动脉疾病（CAD）在病理生理学方面的认识有了显著进步，即CAD的本质是多种危险因素经过复杂的相互作用而形成的炎症性疾病。
       各种炎症反应和免疫反应介质在介导动脉粥样硬化形成和发展过程中发挥主要作用，同时它们也参与了病变局部和全身并发症的发生过程。由于动脉粥样硬化斑块在其发展的大部分时间里是向管腔外生长的，因此这种病变在冠脉造影中通常不表现为管腔狭窄；当冠脉造影已显出局部狭窄时，实际整个冠脉系统已经存在广泛的内膜粥样硬化病变；而那些冠脉造影不能发现的病变往往含有较大的脂池，易造成急性冠脉内血栓，从而导致急性冠脉综合征（ACS）。
        除冠脉本身病变外，炎症反应以及血液中促血栓形成物质如纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的增多，在ACS的发生中也起重要作用。血管内超声检查发现，在ACS患者中，除了肇事病变外，冠脉系统其他部位也存在多处斑块破裂。因此，对ACS的认识，从以前的单个“肇事斑块”发展到目前的“易感患者”，这一进展对临床有重要意义。
        目前在传统CAD危险因素的基础上，结合炎症反应标志物以及新的成像技术（如磁共振成像、多探头多层螺旋CT等）来筛选高危患者，已经成为预防ACS研究的热点。
         在ACS的治疗方面，除了早期针对血栓的积极抗栓治疗和对肇事血管病变的血运重建治疗以外，抗炎和稳定冠脉系统成为另一重点。而CAD二级预防的目标有狭窄斑块的消退转变为稳定斑块和改善那些容易引起血栓并发症的全身因素。
         具体来说，治疗ACS应包括两个重叠步骤：首先确定肇事病变，然后稳定可能造成再发心血管事件的其他斑块。这就从“心脏病学干预”的概念扩展为超出血运重建以外的“预防性干预”，这种治疗可预防未来可能发生的心血管事件。
          目前，调脂治疗是唯一被大规模临床实验证实有效、能改变粥样硬化病变生物学特征的治疗措施。