[诊所故事] 饮水呛咳，嗜睡

踏**牛

病         例;    男; 50岁, 农民建筑工,

主        诉;    饮水呛咳，嗜睡3天.

现  病  史;    患者于半年前因左侧肢体活动不灵伴口角歪斜查头部核磁，可见右侧延髓梗死，经急性期治疗后无明显病情平稳，3天前患者突然出现头痛头晕,饮水呛咳，嗜睡，无恶心呕吐,无言语不清,无耳鸣及听力下降,无眼前一过性黑蒙及意识降碍.来诊.

既  往  史;    既往高血压病15年.糖尿病13年,均服药规律,血压血糖平稳.否认家族遗传病史,吸烟史30年,日均20支,饮酒史30年,日均白酒0.5斤,半年前因病己基本全戒掉.

查        体;   T 36.3℃       P 78次／分      R 19次／分      Bp 143 /85mmHg    发育正常，营养中等，平卧位，轻度嗜睡，语言笨拙，双侧瞳孔等大同圆，左眼外展受限，双侧眼震（+），光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅。伸舌不配合。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常存在。左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2-级，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力减退，腱反射减退.其它余(-).

辅助检查：


谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶130U/L，总胆红素23.4μmol/L，直接胆红素17.9μmol/，间接胆红8.0μmol/L，葡萄糖7.8mmol/l，


核磁

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根据现有信息讨论,有理有据积分,鲜花奖励;
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗

建***科

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d****i

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踏**牛

杯酒清茶 发表于 2017-2-8 06:07
个人分析意见：
一、病例特点：
     中年男性，长期大量饮白酒30余年，有高血压病、糖尿病史。半年前右 ...

分析有理有据,积分鼓励,感谢参与讨论,期待你的精彩.

杯**茶

个人分析意见：
一、病例特点：
     中年男性，长期大量饮白酒30余年，有高血压病、糖尿病史。半年前右侧延髓梗死，经治疗后病情平稳，3天前患者突然出现头痛、头晕、饮水呛咳，并嗜睡，不伴恶心呕吐和言语不清等。神经系统检查：轻度嗜睡，语言笨拙，双侧瞳孔等大同圆，左眼外展受限，双侧眼震（+），光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅。伸舌不配合。左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2-级，共济运动检查可能无法配合，病理征未引出。
    注意：这里有一句重要病史描述含糊“经急性期治疗后无明显病情平稳”，请说明一下“治疗后无明显”是表达什么意思？
二、诊断思路：
    1、定位：延髓、脑干、中央导水管附近网状结构、锥体束、上行激活系统。定位依据：曾经右侧延髓梗塞、本次查体眼震、眼运动神经麻痹、嗜睡、左侧肢体瘫痪。
    2、定性：本例存在缺血性脑血管病和慢性酒精中毒性脑病，二者共存。定性依据：曾经的延髓梗塞、长期的饮酒病史、高血压病和糖尿病病史、本次发病经过、实验室检查肝功能损害、以及影像学改变。
三、诊断：
    1、多发脑梗塞
    2、Wernicke's 脑病
    3、鉴别诊断：肝性脑病、脑干小脑附近占位病、糖尿病代谢性脑病、脑部寄生虫病等。
四、治疗：
    1、一般治疗：加强基础护理、给氧、改善循环、改善脑功能、对症；
    2、大剂量维生素B1肌肉注射或者静脉给药、保肝、如有血氨偏高，可以使用谷氨酸钠治疗；
    3、禁用葡萄糖，因其一可以加重酒精中毒神经损伤，二可能加重糖尿病糖代谢异常。

以上纯属个人观点，不足之处敬请指正。