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女,64岁,既往心律失常,心房颤动,心功能不全,2次心源性脑栓塞(8年前第一次,左侧肢体偏瘫,尚能他人扶持下行走,当时给予抗血小板聚集治疗,未抗凝;2年前再次脑栓塞后,去大脑强直状态,四肢僵直,吞咽功能丧失,全瘫卧床,气管切开),继发性癫痫,全面性强直阵挛发作;长期口服阿司匹林肠溶片,辛伐他汀、***偏,氢**偏,卡马西平片治疗,2年前第2次脑梗死后,完全卧床,鼻饲饮食,留置尿管,(不可避免地出现)长期肺部感染,泌尿系感染,体质极度消瘦、虚弱,2年来规律口服华法林钠片 1.875mg 日一次 抗凝治疗,因条件所限,未定期监测凝血等相关指标。 约10+天前出现尿管内血色,未予以重视,考虑泌尿系感染可能,给予抗感染药物治疗,次日吸痰时,痰中夹杂血丝,夜间出现口腔内渗血,考虑凝血障碍,停用华法林钠片,辛伐他汀片,因全身虚衰已极,静脉皮下不可见,全身肌肉明显萎缩,止血西药家中无给药途径,只得给予口服云南白药 0.5g 日四次,两日未见改善,且明显加重,尿管内引出鲜血,气管插管内咳痰血色加重,所出均为混合血痰,口腔内渗血明显,约10-20分钟,渗血可盈口溢出,面色惨白,场景血腥、恐怖;该患者反复多次住院治疗,体力虚衰已极,目前危重,唯有急诊于医院给予输注血小板治疗尚可能还有一线生机,家人宜觉大限将至,不欲至亲再受无用之害,不愿医院就诊;若非病患为笔者至亲,实不敢应诊,家人催促下方勉为其难,给予中医诊治,笔者亦觉全当尽人事而已。 不全四诊:意识不清,昏睡,偶有自发睁眼,面色晄白无泽,全身皮肤苍白,口腔内渗血盈口,舌诊被扰,呼吸时有气喘,偶有汗出,双手尚温,双足冷,双侧寸口脉脉之不出,扶阳脉亦不见,人迎脉搏动虚微。 考虑:患者大病之后,长期卧床,体内气血阴阳本已亏,目前加之出血不止,日损失血量近300-400ml,目前贫血明显,兼有气喘,似有心衰加重之虑,随时恐有气随血脱之势;加之寸口无脉,血虚衰极,气血阴阳俱亏,所幸双手、头尚温,残阴残阳尚可免为支撑,出血之势若不能扭转,阴阳俱脱转瞬即现! 因病患病情危重,大厦将倾,敝人才疏学浅,单独应诊有螳臂当车之嫌,不敢自专,与笔者马老师请教、协商:当务之急应以回阳固脱以止血,益养阴血以纠衰为务,仿刘民叔《鲁楼医案 》僧惠宗胃癌溃血一案,投以黄土汤和参附汤、参麦饮,因情势紧急,不及煎药,除灶心土外均为中药颗粒剂,处方如下: 制附子9g 红参15g 炙甘草9g 麦冬18g 五味子12g 三七5g 蒲黄12g 炮姜9g 生地黄24g 灶心土90g 2剂 灶心土以水500ml,煎30分,澄清后取上液冲服余药,嘱日三次,继续给予云南白药口服 0.5g 日四次; 当日夜间,面色稍见血色,自发睁眼较前增多,出血似有所缓,痰血减少,尿中血色略淡,仍双侧寸口脉之不出,次日,面色又转苍白,出血有所缓,痰血减少,尿中血色变淡,口腔内渗血减轻,约20-30分钟,渗血盈口溢出,双侧寸口仍脉之不出,患者病情略有好转,但效不显,虑仍未气血不足所致,继续给予上方,唯红参加至24g 处方2剂,第3日观察,尿中血色明显减淡,痰中仅存少量血丝,口腔内渗血减轻明显,约30-40+分钟,渗血方盈口溢出,是夜尿血、痰血消失,为口腔渗血还有,亦明显减轻;第4日晨出血全止,睁眼较多,病情相对平稳,睡眠时面容安详,但偶见气喘,汗出,家人甚是高兴,我亦欣慰。 经中医治疗4日,出血后6日方止,此时气血阴阳俱伤,病情仍属危重,正与马师商议下一步诊治主旨不变,但需增加引火归元,滋阴养血力度,第5日晨,病人尚属稳定,家人突告知气急明显,伴汗出,立即给予拍背、吸痰而无所见,未及十余分钟,意识完全丧失,气绝不续,终于气绝而亡! 考虑:久病虚衰已极,加重气随血伤,咳嗽咳痰本已费力,兼以出血期间血液夹杂痰液,气管内形成血痰栓可能,猝病后迅速死亡,考虑痰栓气道栓塞导致窒息可能性大。 患者病情本已见大好,有继续向愈、续命之可能,然突发猝病而亡,实乃天意不可违! 可叹,医者可治得病之人,不可挽病者之命,遂泣书于此......
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