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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-10-30 22:34 编辑
感谢王如锋abc大夫的热情参与,爱爱医全科***就是有很多很多跟王大夫一样的基层医生支撑的,积极的讨论会让每一位参与者都有收获。
我先复述一下这个病例,同时按病例模板做个整理,并提几个小问题,请王大夫尽快回复!
一般情况:隋奶奶,78岁。
主诉:呕吐2天来诊(确定这之前没有心慌、胸闷、气喘?)。
现病史:病人两天前喝凉牛奶出现呕吐(以往喝凉牛奶吗?有没有不适和呕吐?牛奶能否确定变质?),呕吐逐渐加重,没治疗,伴有心慌气短(这样说来就是原先只有呕吐,那么,呕吐多久后开始发生心慌气短?这一点很重要,到底是先呕吐,并发了心脏疾病,还是原先就有心脏疾病,被患者忽略了?),滴水不能进(这边吐,那边滴水不进,有脱水吗?有离子紊乱吗?有酸碱平衡紊乱吗?)(没有胸闷、胸痛?没有运动后心慌气短加重?)。
既往史:有陈旧性心梗15年(心梗部位得知道,下壁和前壁梗的并发症是不一样的),一直口服抗血小板聚集药,硝酸酯类药,慢性胃炎10多年,无糖尿病史,否认有传染病史。
查体:体温正常,血压110/80毫米汞柱,R20次,气促,P80次,脉搏不齐,心律约90次,心律绝对不齐,心音强弱不等,无病理性杂音 。双肺呼吸音清晰,无干湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。剑突下触诊有不适感(这个我加了一个触诊不知道对不对),其他查体均正常。(楼主告诉我们一个心房颤动的体征,室率在90次左右,血压110/80mmHg,还不错哦,没有严重的血压升高或降低,没有明显的心律加快,没有发现肺底部水泡音)。
辅助检查:拒绝做心电图及其他实验室检查(悄悄地免费给她做个心电图如何?她就是差钱呗,咱们输液还不能把那点心电图纸的成本挣回来?这样你就知道她的心电图是啥样了,就不会不知如何是好了!)。
诊断:(楼主自己怎么考虑的,还是应该告诉大家,如果没有诊断,你怎么给药啊?)
治疗经过:
5%糖盐水250+爱贝(单硝酸异山梨酯)20毫升,
盐水100+奥美拉唑40毫克,
5%糖盐250庆大16万,氯化钾5毫升(考虑肠道感染?和低钾?)。
治疗结果:2天后,呕吐止。胸闷气短明显,动则加重,心口(剑突下?心前区?我们大夫还是不要说心口这个模糊概念)难受,不思饮食,面色萎黄,(肝)颈静脉回流征阴性。
调整治疗:加丹红静滴,有部分好转,吸氧后,憋气好转一些,还是痛苦面容(胸闷气短还有没有?走平道可以吗?上楼梯可以吗?能平躺吗?有没有夜间阵发性呼吸困难?)
讨论(请教):能诊断心衰吗?还有什么好的措施(下一步如何治疗)?
思考:一直关注这个病人的发展,基层条件有限,不知如何是好,此病人有没有心衰?可以用西地兰一类强心药吗?食欲不好的原因是什么?
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