心衰病人的几个模糊点

王****c

              隋某，女，78岁，主诉：呕吐2天来诊，病人两天前喝凉牛奶出现呕吐，没治疗，呕吐逐渐加重，伴有心慌气短，滴水不能进，查体血压110/80毫米汞柱，P80次，脉搏不齐，强弱不等，R20次，气促，心律约90次，心律绝对不齐，体温正常，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿啰音及哮鸣音，无病理性杂音。无胸膜摩擦音，剑突下有不适感，其他查体均正常，既往有陈旧性心梗15年，无糖尿病史，一直口服抗血小板聚集药，硝酸酯类药，慢性胃炎10几年，否认有传染病史。拒绝做心电图及其他实验室检查。治疗经过，5%糖盐水250+爱贝20毫升，盐水100+奥美拉唑40毫克，5%糖盐250庆大16万，氯化钾5毫升。治疗两天后，呕吐止。q胸闷气短明显，动则加重，颈静脉回流征阴性。面色萎黄，心口难受，不思饮食，加入丹红静滴有部分好转，氧气吸入后憋气好转一些，换是痛苦面容，还有什么好的措施，下一步如何治疗。？一直关注这个病人的发展，基层条件有限，不知如何是好，此病人有没有心衰了，是不是该给西地兰等强心药了，胃里不吃东西到底什么原因？

x****n

感谢王如锋abc大夫的热情参与，爱爱医全科***就是有很多很多跟王大夫一样的基层医生支撑的，积极的讨论会让每一位参与者都有收获。

我先复述一下这个病例，同时按病例模板做个整理，并提几个小问题，请王大夫尽快回复！

一般情况：隋奶奶，78岁。
主诉：呕吐2天来诊（确定这之前没有心慌、胸闷、气喘？）。
现病史：病人两天前喝凉牛奶出现呕吐（以往喝凉牛奶吗？有没有不适和呕吐？牛奶能否确定变质？），呕吐逐渐加重，没治疗，伴有心慌气短（这样说来就是原先只有呕吐，那么，呕吐多久后开始发生心慌气短？这一点很重要，到底是先呕吐，并发了心脏疾病，还是原先就有心脏疾病，被患者忽略了？），滴水不能进（这边吐，那边滴水不进，有脱水吗？有离子紊乱吗？有酸碱平衡紊乱吗？）（没有胸闷、胸痛？没有运动后心慌气短加重？）。
既往史：有陈旧性心梗15年（心梗部位得知道，下壁和前壁梗的并发症是不一样的），一直口服抗血小板聚集药，硝酸酯类药，慢性胃炎10多年，无糖尿病史，否认有传染病史。
查体：体温正常，血压110/80毫米汞柱，R20次，气促，P80次，脉搏不齐，心律约90次，心律绝对不齐，心音强弱不等，无病理性杂音 。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。剑突下触诊有不适感（这个我加了一个触诊不知道对不对），其他查体均正常。（楼主告诉我们一个心房颤动的体征，室率在90次左右，血压110/80mmHg，还不错哦，没有严重的血压升高或降低，没有明显的心律加快，没有发现肺底部水泡音）。
辅助检查：拒绝做心电图及其他实验室检查（悄悄地免费给她做个心电图如何？她就是差钱呗，咱们输液还不能把那点心电图纸的成本挣回来？这样你就知道她的心电图是啥样了，就不会不知如何是好了！）。
诊断：（楼主自己怎么考虑的，还是应该告诉大家，如果没有诊断，你怎么给药啊？）
治疗经过：
5%糖盐水250+爱贝（单硝酸异山梨酯）20毫升，
盐水100+奥美拉唑40毫克，
5%糖盐250庆大16万，氯化钾5毫升（考虑肠道感染？和低钾？）。
治疗结果：2天后，呕吐止。胸闷气短明显，动则加重，心口（剑突下？心前区？我们大夫还是不要说心口这个模糊概念）难受，不思饮食，面色萎黄，（肝）颈静脉回流征阴性。
调整治疗：加丹红静滴，有部分好转，吸氧后，憋气好转一些，还是痛苦面容（胸闷气短还有没有？走平道可以吗？上楼梯可以吗？能平躺吗？有没有夜间阵发性呼吸困难？）

讨论（请教）：能诊断心衰吗？还有什么好的措施（下一步如何治疗）？
思考：一直关注这个病人的发展，基层条件有限，不知如何是好，此病人有没有心衰？可以用西地兰一类强心药吗？食欲不好的原因是什么？

x****n

仅就现有信息做如下分析：
1.老年女性，以往冠心病心梗病史，有房颤，如此冠心病，再发心肌缺血，甚至心梗的可能性就有了，只是不能证实！
2.呕吐+上腹不适=？  胃炎？凉牛奶算不洁饮食？
  呕吐+上腹不适=？  下壁心梗？这个可以有！这个如果治疗后心脏情况加重，我们该想啥？会不会就是急性冠脉综合征？不能排除！
3.如果这个病人就不做任何检查，就不转院，死也死你手下，该怎么办？
  我的建议按冠心病，ACS治疗，洋地黄不能随便用，可以小心地用速尿，静脉和口服都可以，见尿补钾，或者直接加螺内酯！
根据病情变化，再调整治疗，比如加β受体阻滞剂等！

零***度

病例需要完善的地方比较多，心电图，肌钙蛋白，心肌酶，离子一定要做的，做不了你就转吧。可以按照楼上所说的ACS治疗，间断中流量吸氧。用药上，拜阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀，小剂量卡托普利，小剂量美托洛尔，氢**，螺内酯，消心痛，吗丁啉以上用药口服。具体剂量就不写了。静脉用药一组丹参川芎嗪，一组泮托拉唑，一组肌氨肽苷，实在不吃东西给点18复合氨基酸十钾。口服利尿剂作用不大的情况下选择速尿静推。注意记24小时尿量，监测血压。不要心衰的病人第一反应就是否需要强心，要注意利弊，那可以是难治性心衰次要选择。如果是右室梗合并下壁梗，利尿剂，血管扩张剂要注意不能用。上述用药在没有绝对禁忌的都可以选用，因为你给的资料太不全了，无法真正判断，楼主如果拿捏不好，建议你转院。另外恶心呕吐的表现不排除心衰导致的胃肠道淤血引起。

月**胡

78岁啦！用我们这边的话说，就是背着棺材找盖了，你连最基本的心电图、胸片、电解质等等都不做，万一挂了，你就等着吃官司吧！

王****c

月光宝胡 发表于 2015-10-31 09:34
78岁啦！用我们这边的话说，就是背着棺材找盖了，你连最基本的心电图、胸片、电解质等等都不做，万一挂了， ...

    病人说的很明白，很信任我，让她住院，执意不去，昨天住院了，用了西地兰，得到了缓解，其他药也基本相同，心口也好受了，我想是心衰导致的肝脏充血出现的消化不良的成分多一些，胃炎也有一部分。

王****c

xzp_dragon 发表于 2015-10-30 22:26
感谢王如锋abc大夫的热情参与，爱爱医全科***就是有很多很多跟王大夫一样的基层医生支撑的， ...

        呕吐之前无心慌气短，多年的慢性胃炎，怕吃凉东西，平时无呕吐，只是食欲很差，牛奶是否变质不清楚。呕吐两天后逐渐出现胸闷气短等心脏体征。进行性加重，既往史有心梗，但不清楚部位，调整治疗后胸闷憋气不缓解，病人端坐位，不能平躺，第4 天翻身都困难，有夜间阵发性呼吸困难，心律也快了，由于房颤，心律查不出多少次，也考虑到了心衰，但肺底呼吸音很清，没干湿啰音，所以不敢明确诊断心衰。最后坚决让病人入院，住院后给予抗心衰，西地兰静推，扩血管，鲁南欣康静滴，利尿等措施，症状很快缓解，剑突下不适感消失，能饮食了，我想是肝静脉充血导致的食欲不振，当然也有胃炎的部分原因。

王****c

零下三十度 发表于 2015-10-31 06:54
病例需要完善的地方比较多，心电图，肌钙蛋白，心肌酶，离子一定要做的，做不了你就转吧。可以按照楼上所说 ...

     由于病人看到别人吃饭都恶心，呕吐。所以没让病人吃任何药物，病人也不吃任何药，包括吗丁啉等治疗胃病的药物

王****c

          请教xzp_dragon老师，这个病人没有肺水肿的体征，如肺底出现湿啰音，能否诊断心衰，是不是这个病人以右心衰竭为主。

零***度

王如锋abc 发表于 2015-10-31 16:20
由于病人看到别人吃饭都恶心，呕吐。所以没让病人吃任何药物，病人也不吃任何药，包括吗丁啉等治疗 ...

下次再遇到这种情况的，只要没有明确禁忌，把速尿先推上，随后扩血管的药用上，心衰本身就是个综合治疗的疾病，但是利尿剂还是有很大作用的。强心我个人还是不赞成常规选择，还有那么多招没用的情况下，我是不会选的，如果在十年前我们这边会常规选择，但是现在不会了，也许各地的看法还是不一样吧。

y****7

这种情况是因为饮食不当引起的，呕吐是诱因，引起急性右心衰，在基层，这一类病人最好别染手。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

c****6

高龄患者，连最基本的检查都不做，如胸片，心电图，血气，生化……一定要做好病情告知啊，要么转院，不然你也要死在这个病人手里了。针对这个病人，冠心病可能性大，也要适当控制房颤心室率，在缺氧情况下，西地兰效果差……祝你好运！
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

t****1

疑问:1患者诊断是什么？2就补液而言，不能进食进水，补液量相对而言不足！个人看法:从病史体查诊断初步考虑1慢性胃炎急性发作，2冠心病，治疗原则除了一般注意饮食外，用药制酸、改善心功能(本人一般用丹参、西地兰，看下肢水肿、尿量情况着情利尿)、营养支持(氨基酸、钾、维生素等)，吸氧，如果选择抗生素老年人一般不用庆大霉素！液体量一般1100ml左右，然后根据症状调整！不足之处，相互交流！
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

y****0

患者有心房颤动，高龄，有心衰表现，减少补液，40Om1就行，利尿，不用庆大
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

月**胡

王如锋abc 发表于 2015-10-31 15:18
病人说的很明白，很信任我，让她住院，执意不去，昨天住院了，用了西地兰，得到了缓解，其他药也基本 ...

她信任你，我相信，如果她挂了，她儿子‘女儿会信任你吗？祝你好运！

x****0

回复 15# 月光宝胡

本人初来乍到，说的不对地方还望见谅:1,和患者家属沟通最重要，首先要保护好自己；2，结合患者既往有心脏病，胃病病史，和目前症状，要密切关注病情变化，主要还是心脏方面为主…
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

d****i

拒绝检查难弄，如果是电解质紊乱你用强心药会中毒的
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

y****7

起码心电图得做，有条件可以查B型钠尿肽，是心衰特异性指标
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

k****3

看来还是有很多医生没弄明白左、右心衰区别，特别是刚上临床医师，不过这都需要经历的过程。但建立良好的临床思维方式很关键，而不是你让多少病人出院了。左心衰肺瘀血的基础是左心室因射血力量不够致血液瘀滞，致心室压大，传导致左心房-肺静脉-肺动脉-右心室-右心房-上、下腔静脉-周围静脉（颈静脉、肝静脉）。还记得一点压力是不能直接传导的，必须通过容量，也就是压力增大，必然伴有容量负荷增大，也就是瘀血！搞懂这个根本，你就会茅塞顿开了。你考虑肝瘀血，必然下腔静脉压增大，同理右心房压也大，那是不是会伴有颈静脉充盈、下肢水肿的瘀血表现？此患者体征是否全面了，包括有鉴别意义的阴性体征必须阐明。另外此患者房颤的病因上是否跟心梗病史有关，不得而知。但房颤有自己的指疗指南，抗凝、控制心室率，应该如何抗、如何控？建议同道多阅读资料，丰富自己的知识面。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

杏**春

从病史和治疗过程上看患者还是心功不全，如果能查一下电解质有没有缺钾的情况可能更好点。

j****n

尽量完善检查，不检查也得签字。再熟悉的病人，还是得保护好自己。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

冷*

xzp_dragon 发表于 2015-10-30 22:26
感谢王如锋abc大夫的热情参与，爱爱医全科***就是有很多很多跟王大夫一样的基层医生支撑的， ...

高度评价徐版这种极负责任的传帮带精神。辛苦了！
老年人的端坐呼吸以及双下肢有无浮肿都是诊断疾病不能忽视的地方。既往有无房颤史也是分析病因的一个主要落脚点。这几个方面弄清了，诊断也就迎刃而解了。