咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月（答案公布！）

a****生

患者，男，81岁。
主诉：咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月。
现病史：2年前受凉后出现发热，具体不详。咳嗽，咳白痰，无铁锈色痰及砖红色痰，无白色泡沫样痰。病初无咳痰带血，无盗汗及消瘦。病后在当地给予抗感染、止咳化痰等（具体不详）治疗近1月，症状一度好转。嗣后，咳嗽、咳痰时有发生，不剧，对症治疗时好时坏。1年前开始觉胸痛、胸闷伴低热，轻度咳嗽，以夜间明显，偶有盗汗，但消瘦不明显。曾做肺部检查发现肺部异影。而到市胸科医院就诊，肺CT示“双上肺尖后段片状密度不规则增高影，左外上胸膜增厚，肺内间质性改变较著”。诊断为“肺结核”，给予抗结核治疗。半年前出现咳痰中有血丝，因无其他症状，继续按结核治疗观察近1年。出院后继续随诊。近3月来，上述症状渐加重，咳嗽、咳痰，痰中血含量增多，有时为血性痰。伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力。肺CT示“左侧胸廓塌陷，左上肺尖后见巨大不规则厚壁空洞，其周围见有不规则钙化灶，右上肺尖后段宜见有斑片状钙化灶，主动脉结节亦可见环形钙化”。为求进一步诊治，转到省级医院。近1年来体重下降2kg。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核史及其传染病密切接触史，无慢性鼻窦炎、慢阻肺史，40年前因胃穿孔行胃大部切除术。无外伤及药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地旅游，生活卫生习惯良好。吸烟史30余年，每天1包。不饮酒。20岁结婚，配偶健康，夫妻感情好，婚后育4子2女，均健康。
家族史：父母去世，死因不详。家庭其他成员中无类似发作史，否认传染病及家族性遗传病病史。
入院查体：T37.2°C，P80bpm，R20bpm，BP100/60mmHg。老年男性，慢性病容，消瘦，神志清，精神不振。自动**，查体合作。皮肤、黏膜无黄染及出血点，右腋下胸壁有一皮下结节，质硬，压痛。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓不对称，左侧胸廓轻度下陷，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心音低钝，心律不齐，心律80bpm，心尖区II/6级收缩期杂音。腹部平坦，腹壁静脉不显露，中上腹部可见约10cm长陈旧性手术疤痕，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无浮肿。余（-）。
辅助检查：血常规：Hb118g/L，WBC6.49X10^9/L,N72.7%,L12.9%，PLT240X10^9/L。ESR54mm/h；K3.2mmol/L,Na 128.7mmol/L,Cl 94.3mmol/L.血肝功无异常；BUN2.27mmol/L,Scr57ummol/L;TP57g/L,ALB32g/L,GLO25g/L.A/G1.28;ECG示下壁缺血，NLBBB伴室早。痰细胞学：4次未查到癌细胞。尿、粪常规无异常。肺部CT院外检查如上所述。
住院治疗：入院后予控制感染，氨溴索化痰及对症支持治疗。同时，完善其他辅查。

根据上述信息，请大家讨论：

1.患者肺空洞性病变的原因是什么？怎样确诊？

2.初步诊断与治疗原则？

a****生

总结病例：

肺结核和肺癌并存是指先后在病人同侧肺或不同侧肺内出现病变，经痰结核菌检查和病理学检查确诊为肺结核和肺癌，两种病同时存在的疾病，其中结核病可以是活动型肺结核，也可以是不活动肺结核。

肺结核并发肺癌较少,临床病例不足1%，尸检病例约2%左右,但是肺结核病人发生肺癌率较健康人群发生肺癌高7%～30%;而肺癌并发肺结核较多，临床病例约10%～15%，尸检病例则高达30%左右,肺癌病人发生活动性肺结核率较健康人群高约25%左右，不少文献资料说明，肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核，都呈现逐年增多趋势，值得大家警惕和重视。据文献报道，肺结核与肺癌并存的患者中，男性占89. 8%，50岁以上者占84. 6%,说明两病并存男性明显多于女性，年龄以50岁以上为最多。发病部位以同侧同一肺叶多见，对侧肺不同肺叶少见。肺癌与肺结核并存常见的病理类型是鳞癌,未分化癌，腺癌，支气管肺泡癌等,鳞癌居多，小细胞肺癌少见。

已确诊为肺结核,怀疑并存肺癌的早期诊断路径

肺结核患者如出现**性咳嗽或呛咳，持续性剧烈胸痛，反复痰中带新鲜血丝者，或者是肺结核在正规抗结核治疗下，症状却加重，体重锐减，贫血，消瘦，胸片或胸部CT显示出现新的病灶，尤其伴有肺不张，出现阻塞性肺炎，或胸腔积液，特别是大量血性胸腔积液病人，应该想到肺癌可能性，首先仔细询问病史，特别是吸烟病史，再次仔细触摸表浅淋巴结是否肿大、质硬和压痛，如有可和病人及家属沟通后行淋巴结穿刺和活检。同时根据新出现病灶的位置，安排纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检；这些检查如仍不能明确诊断，不能解释新的症状和病灶出现的原因，可考虑观察一月后，再做复查上述检查，必要时可剖胸肺活检，剖胸入路可用电视胸腔镜辅助或小切口，术中可行快速冰冻切片，根据结果决定手术方式。但是值得注意的是，这类病人如决定手术活检，则须全面考虑。

肺结核与肺癌并存的临床及X线表现错综复杂，早期诊断相当困难。只有依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查和特殊检查综合分析，才能提高诊断的准确性。临床医生在诊断疾病时，思路要开阔，确诊为肺结核后，始终要有肺结核、肺癌并存这个概念，如发现40岁以上肺结核病人出现剧烈**性咳嗽，痰中带血丝的肺癌专属症状，胸片显示有阻塞性肺炎，肺不张影像，胸部CT显示结核病变同侧或病变内部出现和以往不同的块影时，或病灶发生在肺结核好发部位的肺结核患者，正规治疗后，未见明显疗效，即应考虑到肺癌的可能性。患者为高龄男性，病史已达2年，从临床进程看，本例可能为结核空洞恶变所致。对于结核病迁延不愈的高龄患者若出现胸痛、消瘦、咯血症状明显者，应想到合并肺癌的可能。经过各种检查仍不能确诊的病人，观察时间最好不要超过1个月，必要时开胸肺活检。本例胸部皮下结节在右腋下，部位较隐匿。如果发现不了，势必造成诊断困难，今后应引起注意。

肺结核与肺癌并存的治疗原则：

非活动性肺结核患者，以治疗肺癌为主。活动性肺结核或排菌患者，则应进行抗结核治疗，可按初始、复治化疗方案给予治疗。肺结核并发肺癌或肺癌并发肺结核的早期诊断，只有早期诊断、早期治疗，减轻患者痛苦，才能提高存活率，提高生活质量，延长生存期。

临床确诊SIADH后，应及时针对病因治疗。SIADH和中重度低钠血症的治疗一线治疗是限制液体的摄入;二线治疗是每日口服尿素250~500mg/kg，或低剂量袢利尿剂与口服氯化钠联用，以增加溶质的摄入。对于中度或重度低钠血症，指南不建议使用加压素受体拮抗剂。

a****生

住院经过：入院后请影像科会诊院外CT：考虑诊断：1.左上肺空洞型肺结核；2.右上肺陈旧性结核灶；3.主动脉钙化；4.结合临床，不排除肺结核合并肺癌可能。反复查痰找癌细胞及抗酸杆菌均（-）；PPD试验（-）。胸壁皮下结节穿刺：查到癌细胞。切除后活检结果：转移性腺癌 。鉴于患者已诊断为癌症且年事已高，其家属拒绝继续做其他检查，要求出院回当地治疗。
出院诊断：肺结核合并肺癌；继发远处胸壁上转移、抗利尿分泌不当综合征（SIADH）。

冬****5

学习来了！

老*啊

老郑啊 发表于 2015-4-6 19:30
感觉这种病用中医汤药治疗效果会比西药好，伤寒里面治疗咳嗽的小青龙汤，葶苈泻肺汤，四诊下方。老人体虚受 ...

谢谢大医

f****1

肺燥到钙化的话，可用麦门冬汤润肺化燥，补空用猪肤汤也很好用，肥猪肉切块和蜂蜜同煮，取汤饮。

m****8

过去认为人过80岁不针灸，我经历过不少却感到针灸效果不错。对于年龄超过80岁的老人，我认为采用针灸及一些保守疗法比较妥当，有些人企图用医疗手段来延长寿命却得到了与欲望相反的结果。国家一些重要人物都不行，何况我们这些平民百姓。医生只能治病不能治命，无病不死人。

决**下

首先考虑结核空洞可能，注意追问病人是否正规服药！纤支镜肺活检。

3**星

1.疑难本来就是难以明确诊断或难以取得明显疗效的案例。这个病人的年龄、体能、经济能力、接诊医生水平、医疗行业水平，都不一定能支持搞明白诊断或取得显著疗效。
2.抗感染无效，可以考虑增加人体新陈代谢水平，以提高人体自我修复或耐受能力。这要从代谢水平、物质{MOD}、食物品类、营养摄取、循环转运、排泄能力、蛋白合成促进诸方面进行指标搜集评估和调控。
3.在中医，脉象的快慢虚实，舌象的寒热燥湿，饮食排便，运动能力与欲望，都要观察才好辩证，进而设计原则与方药。

老*啊

感觉这种病用中医汤药治疗效果会比西药好，伤寒里面治疗咳嗽的小青龙汤，葶苈泻肺汤，四诊下方。老人体虚受风寒，因而水寒射肺，所以检查不出什么，但是咳嗽有痰。

c****1

同意16楼的观点，需进一步确诊可考虑支气管镜下活检。

2****8

男，81岁,咳嗽、咳痰一周以上的单纯呼吸道感染都比年轻人难控制，何况，2年的“结核”建议对症支持+提高抵抗力，
即便查出(癌）又能如何？何况痰细胞学：4次未查到癌细胞。原则是降低患者痛苦，延缓寿命，减低医疗成本。。。。。。拙见

f****1

用中药排脓汤加减。

w****0

1.患者肺空洞性病变的原因考虑肺结核所致
   确诊需要进行纤支镜肺泡灌洗液抗酸杆菌、Y干扰素、PPD等检查，腋下结节活检

2.初步诊断
   肺结核 左肺上叶毁损？ 心律失常 电解质紊乱 低钾血症 低钠血症

治疗原则：正规足量抗结核治疗，必要时可以调整抗结核药物治疗方案，纠正电解质紊乱，行纤支镜检查明确患者咯血来源并可以进行灌洗液的结核方面检查

a****生

答案已经公布，现将隐藏内容明示。
临床思路分析如下：
很多疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。有单发空洞与多发空洞之分。单发空洞的鉴别诊断是根据病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞，主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。
1.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。病变在两肺尖后段和下叶背段较多。病变密度不均、可有钙化灶。本例首先考虑；
2.尘肺空洞：空洞多发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，厚薄不均。本例无相关病史，且动态CT观察不符合，可资鉴别；
3.菌球型肺曲菌病：CT表现：曲菌球呈球形，密度多均匀，境界清晰，在空洞内呈游离状态，位置可随检查**而变动。霉菌球与洞（腔）壁之间常留有新月形空隙，形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。侵袭性肺曲菌病主要发生在重症患者晚期和免疫抑制患者（白血病、淋巴瘤、器官移植），属机遇性肺感染。本例既往健康，且肺部CT的影像学特点与之不符，可以排除；
4.胸内结节病以呼吸道症状为主，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、痰血、气胸、胸腔积液等。肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最为常见约占90%以上,随着病情的发展，可有结节性肺纤维化，部分地方出现穿空，人们称为空洞性肺结核。如继续发展的情况下即称为 （蜂窝肺）广发性或特发性肺纤维化。组织活检可确诊，Kveim试验阳性反应、血行血管紧张素转换酶（SACE）活性升高有助于诊断。本例肺部CT未见肺门淋巴结肿大，似可排除；
5.韦氏肉芽肿：以呼吸道坏死性肉芽肿、全身性广泛坏死性血管炎、肾小球肾炎为特征的系统性自身免疫病，病灶为肺内多发结节，有肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。本例无鼻窦炎史和肾损害表现，暂不考虑；
6.淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。本病可发生于任何年龄，但发病年龄高峰在31—40岁，原发于肺部者空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。常有全身无力，消瘦，食欲不振，盗汗及不规则发热，少数HD可有周期性发热。本例与之不符，似可排除；
7.慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。一般为单发空洞，可合并支气管扩张。多有感染中毒症状，可资鉴别；
8.周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌的空洞发生率为2-16%，其中：鳞癌占80%，腺癌和大细胞癌占20%，基本征象主要有分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸凹陷征、血管集束征及空洞、钙化等。常为厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，可见壁结节并远离肺门侧。血清肺癌标志物测定：癌胚抗原(cea)非小细胞肺癌常增高，神经元特异性烯醇化酶（nse）增高则多见于小细胞肺癌， 有助于肿瘤组织类型的鉴别。经纤维支气管镜行肺活检、经胸壁肺活检，必要时做剖胸活检，直接钳取组织进行诊断。本例为高龄患者，肿瘤高发人群，不能排除，了解胸壁病灶有较高的诊断价值。
9.肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。本例有待临床观察排除。

黑**者

诊断1、肺结核
       2. 肺恶性肿瘤？
诊断推理：患者老年男性，有吸烟史，病史2年，时间较长，痰血国人以肺结核为主，虽该患者抗结核治疗1年，但是患者是否能坚持正规服药可不肯定，另外有一种可能性，该患者结核菌耐药，如果该患者为肺恶性肿瘤，恐怕病情会更重；
进一步检查：查痰、支气管镜检查、PET-CT

依*儿

这方面知识不太懂，只做旁观者。

依*儿

很复杂的病例，看老师们的精彩分析！

梁*山

1肺结核。 （空洞型）?
皮下肿物切片检查。

s****1

很常见的复杂案例 保存着
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此消息发自Android版诊疗助手

y****1

肺结核？肿瘤

b****i

同意kangjing_dr和冷丁！！！
从患者综合考虑，高龄、吸烟、反复咳嗽，咯血，胸部CT，血常规，患者仍属于消耗性疾病，个人意向还是肿瘤和TB，主要完善这方面检查，深部痰细胞学检查，肿瘤指标，PCT，CRP,CT增强，有条件可查PICT,目前病因不明，还是对症支持治疗为主，

冷*

1.高龄男性，受凉为诱因，慢性疾病，病情较缓。
2.主诉：咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月。
3.既往：市胸科医院就诊，肺CT示“双上肺尖后段片状密度不规则增高影，左外上胸膜增厚，肺内间质性改变较著”。诊断为“肺结核”，给予抗结核治疗。半年前出现咳痰中有血丝，因无其他症状，继续按结核治疗观察近1年。出院后继续随诊。近3月来，上述症状渐加重，咳嗽、咳痰，痰中血含量增多，有时为血性痰。伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力。肺CT示“左侧胸廓塌陷，左上肺尖后见巨大不规则厚壁空洞，其周围见有不规则钙化灶，右上肺尖后段宜见有斑片状钙化灶，主动脉结节亦可见环形钙化”。为求进一步诊治，转到省级医院。近1年来体重下降2kg。
引起肺空洞的主要原因包括:1、肺部感染性疾病：如肺结核空洞、肺脓肿、肺曲菌病。2、肺肿瘤性疾病；如肺癌性空洞、肺转移瘤空洞、淋巴瘤空洞。3、肺梗死。4、硅沉着病。5、结缔组织病及风湿性疾病。
该病人诊断有难度。感染性不太像，最常见的结核论说该首先考虑，包括前期双侧肺尖片状影及钙化灶均支持该诊断，但正规治疗长达一年，即便无效，也不应该发展，甚至形成那么大的空洞，可以排除；脓肿明显不考虑，高热、畏寒，以及大量排脓痰史均无，病史又那么长，也可以排除；肿瘤，该病例有肿瘤的可能，但有几点不能解释，第一、双肺尖病灶，同发或转移都不为常见，不过用结核并肿瘤解释好象能说得过去，太少见，还是一元论吧；第二、钙化灶不能解释；第三、仅仅体重减轻2Kg，这个很不象恶性肿瘤的作风。可以做个排除诊断考虑。
3、肺梗死这样的，真没见过，不敢说；4、矽肺，以前的片子已经排除了；剩下的便是结缔组织与风湿类了。这些不太懂，留给大家继续讨论。提醒一点，右腋下结节可以切检，协助明确诊断。当一条路难走通时，可以改换思路，寻求旁路支持。

m****8

我家老母今年94岁入冬后常咳嗽吐痰，因没有和我在一起生活，我给她买了百草梨膏糖让他服用，谁知道她喜欢上这东西，说很好吃也很管用，感冒了还是咳嗽了，还是嗓子不舒服，嘴里含一块就能好，我也一直{MOD}梨膏糖不断，前两天我回去看她，看到她的气色很好，食欲也行，他说是我给买的梨膏糖起了作用。
通过此经历我认为，百草梨膏糖有病治病，无病保健康。是真的不夸张。

a****生

kangjing_dr 发表于 2015-4-2 17:52
敬阅病历，病史同上。本病例特点：
1.高龄男性，受凉为诱因，慢性疾病，病情较缓。
2.主诉：咳嗽、咳痰2 ...

多谢老师指正：符号：NLBBB不正规；想表达不全性左束支阻滞的意思，结果弄巧成拙。应改为ILBBB(incompleteleftbundlebranchblock，ILBBB)。特此更正！

f****b

不知楼主是否方便上传CT片子

逐*波

kangjing_dr 发表于 2015-4-2 17:52
敬阅病历，病史同上。本病例特点：
1.高龄男性，受凉为诱因，慢性疾病，病情较缓。
2.主诉：咳嗽、咳痰2 ...

NLBBB应该是不全性左束阻吧

k****r

敬阅病历，病史同上。本病例特点：
1.高龄男性，受凉为诱因，慢性疾病，病情较缓。
2.主诉：咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月。
3.既往：市胸科医院就诊，肺CT示“双上肺尖后段片状密度不规则增高影，左外上胸膜增厚，肺内间质性改变较著”。诊断为“肺结核”，给予抗结核治疗。半年前出现咳痰中有血丝，因无其他症状，继续按结核治疗观察近1年。出院后继续随诊。近3月来，上述症状渐加重，咳嗽、咳痰，痰中血含量增多，有时为血性痰。伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力。肺CT示“左侧胸廓塌陷，左上肺尖后见巨大不规则厚壁空洞，其周围见有不规则钙化灶，右上肺尖后段宜见有斑片状钙化灶，主动脉结节亦可见环形钙化”。为求进一步诊治，转到省级医院。近1年来体重下降2kg。
4。辅助检查：ESR54mm/h；K3.2mmol/L,Na 128.7mmol/L,Cl 94.3mmol/L.血肝功无异常；BUN2.27mmol/L,Scr57ummol/L;TP57g/L,ALB32g/L,GLO25g/L.A/G1.28;ECG示下壁缺血，NLBBB伴室早。
印象诊断：
1.肺结核（空洞型）？
2.心律失常（室性早搏）
3.电解质紊乱
4.皮下肿物待查


进一步检查：
支气管镜、PPD、活检
治疗：
规律抗结核治疗。
另外：NLBBB是什么心律失常的类型？