教学病例5——妇科腹痛一例（辅助检查结果在40楼）

k****r

一般资料：
张三，女，33岁，71KG，满族，自由职业者。
主诉：腹痛月余，加重伴发热2天。
现病史：
患者于一个月前无明显诱因出现腹痛，闷痛，位置不固定，无发热、恶心及呕吐。自行服用“头孢”等消炎药，略有好转，未在意。近2天，腹痛加剧，绞痛，右下腹，不敢直立行走，伴发热，最高39.5°C，无寒战。为求明确诊断及治疗，***。病期间饮食、睡眠正常。大小便正常。体重未见明显减轻。
既往史：
健康。否认疾病。
体格检查：体温39.2°C，心律稍快，余生命体征正常。表情痛苦，神志清楚。查体合作。心肺未见明显异常，右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。其余查体未见明显异常。
辅助检查：
1.血常规：感染血象。
2.还有什麽应该检查的请您回复。见隐藏图片。
禁止**

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初步诊断：
急性阑尾炎？


诊断是否正确，应该查哪些检查。可能的结果如何。

阿*思

一些妇产科视频

晓*

参与一下，女性病人
病史中没有提到患者的月经情况，觉得应该考虑妇科相关疾病

应补充月经及生育情况，做妇科B超及验血hcg 及孕酮

补充妇科专科检查

i***p

l****8

后期患者宫腔镜下手术了。那妇科最后诊断是什么呢？宫腔内是何病变？左侧输卵管梗阻为何右下腹绞痛呢？我们这些不是妇产科医生可能已经是一头雾水了！从急腹症角度 ，这么严重的绞痛，又高烧早已是剖腹探查适应证了！若剖腹探查那又犯错了！

l****2

右下腹痛，伴高热。脑里面第一反应是阑尾炎，看看辅助检查。

k****r

感谢关注此病例。

我故意隐瞒了月经史，患者月经2月——2个半月一次。量多，颜色深。
阑尾炎诊断被排除，转妇科行造影检查，结果如下图。
后期患者宫腔镜下手术了。

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l****8

再讨论本病例特点与诊断卵巢囊肿蒂严重扭转之联系：
1腹痛：为持续***痛二天。
  ①此种性质的腹痛只有脏器扭转或供养动脉血管栓塞，才可引起这种有绞榨性质的，持续性的疼痛。空腔脏       器的平滑肌痉挛虽可具绞痛性，但一定有短时缓解，不可能一直痉挛下去。
  ②急性阑尾炎(含粪石梗阻) 也没有这种严重性质和持续的疼痛。肾输尿管绞痛总有缓解时候，且腹痛部位不      符，更不会高烧。
2腹膜炎体征轻：仅有右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣正常。肌紧张未表述。
   ①卵巢输卵管等位于盆腔，且靠后腹腔，位置较深。
   ②由蒂扭转严重导致的卵巢、输卵管远端的瘀、缺血，甚而坏死所产生的血性渗出液，相对于化学性(胃、        肠液) 和感染性渗出液对腹膜**相对较轻，因本病例才发病二天，感染性因素尚未占主位。
   ③综合以上二点，所以本例表现腹膜炎体征轻。
3高烧及炎症性血象。
      是毒素吸收为主的表现。因发病时间尚短，含有毒素的腹腔血性渗出液，是以瘀、缺血，甚而局部坏死所       致渗出性反应，感染性因素目前不是主位，当然时间再长可为主因，故患者很快出现中毒性高烧及相应血       象(毒素性白细胞也可升高) 。
4大网膜扭转可有类似表现。
    ①本病少见，几乎都误诊(右侧几乎都误诊急性阑尾炎) ，多又因误诊急腹症手术而又得到正确治疗。
    ②患者女性，为什么不考虑较常见的卵巢囊肿蒂扭转呢？且患者又有一个月的不重的定位不明的腹痛，卵巢      囊肿蒂扭转这个一元论解释似乎更合理。

l****8

诊断：右卵巢囊肿蒂扭转并缺血   局部已坏死？
分析：据病史和体检情况可排出1急性阑尾炎  2右肾及输尿管结石、绞痛并感染。右肾周脓肿 3宫外孕 4肠梗           阻  5胃穿孔，胃液流至右下腹  6回盲部肿瘤等。
诊断依据：1育令期妇女
              2慢性腹痛一个月，位置难言明，实为右卵巢囊肿蒂已经扭转，但扭转程度轻，估计不会超过一圈，未引起局部缺血，静脉回流也通畅，可能扭转的卵巢囊肿可因摆动牵拉，而引起难以言明部位的 、不剧烈的 腹痛。两天前突然扭转加重，故腹剧痛。可能血运受阻，因瘀血(V受阻)甚至缺血(A受阻)，有可能局部已坏死，故有高烧及感染血象。
处理原则：不泌再做其他检查了(勿折腾患者了)，已是剖腹探查适应证了！

雪**光

{MOD}！

l****7

首先B超排除妇科疾病

王*利

希望很快公布结果。

王*利

怎么不排除一下妇科问题

z****2

要考虑的很多，阑尾炎。消化性溃疡穿孔，消化液沿右结肠旁沟流至右下腹引起右下腹痛。女性，月经史不详，需注意宫外孕，右卵巢囊肿扭转。右肾，输尿管结石都要考虑，只是发热不好解释。需进一步做B超腹部平片早早孕。

天**歌

不像急性阑尾炎，肠系膜淋巴结炎急性发作？

天**歌

不像急性阑尾炎，肠系膜淋巴结炎急性发作？

l****8

高烧右下腹有压痛无反跳痛，应是腹部较深脏器扭转，阻塞或破裂性物理变化性疾患并感染可能性大。

k****1

但从病例来看需要考虑甚多，B超、尿常规肯定要检查，妇科病还是比较隐蔽些。

秋****爱

是什么复检

东*

非常好的病例

z****3

血常规已经是感染血象～体温又高～又有腹膜**征……应该不用考虑了吧～直接刨腹探查就好了～想那么多不是余的……

h****0

学习一下，谢谢楼主分享病例

J**e

血常规：感染血象，不知道什么概念，哈哈

y****7

谢谢老师分享，学习了，呵呵

无**望

来学习习，感谢，上面老师都分析很透了，

l****y

mn美女火锅fv重新是的

h****7

应该是阑尾炎，做个B超，可明确下诊断，也可看有没有其他妇科疾病，如卵巢蒂扭转等，立位平片，看有无肠梗阻，肠套叠。

s****y

B超，早早孕。主要考虑排除后位阑尾炎、妇科疾病和宫外孕。

z****i

初步 考虑 可能是阑尾炎 不知道 是否正确