这难道真的是胃穿孔？？

q****2 · 发表于 2014-8-14 09:45

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本帖最后由 qxb0422 于 2014-8-14 16:27 编辑

患者，男性，69岁，既往有“心肌梗塞，消化性溃疡，高血压”病史，此次主要是因为上腹部疼痛入院，患者诉疼痛呈钝痛，无饱胀感，不能平躺，平躺时疼痛剧烈，腹部无膨隆，触及时即感疼痛明显，按压时疼痛剧烈，患者是突然发病，问诊患者诉疼痛前吃了一块月饼和一瓶营养快线后出现的疼痛，考虑到患者既往有心肌梗塞病史，救护车去接的时候立即给予速效救心丸6粒含服，由于我们这里是山区在救护车上不方便输液，就没有输液治疗，患者CR：未见穿孔，腹部也未见明显积气，血常规就中性粒细胞轻微上升其余正常，肝功能电解质正常；肾功能中肌酐和尿素轻微上升，心电图未见明显心肌梗塞，就是ST-T改变，电轴左偏（中度）（心电图一般典型的我才看的出，一般的看不出，所以这个写的我不知道说明意思）；彩超；左肾上盏可见1.0cmX0.6cm 并积水，右肾可见多个强回声点，考虑多发性结石；在此过程中我给予了奥美拉唑，香丹，头孢曲松钠等对症治疗，考虑患者既往有心肌梗塞病史给予了阿司匹林100mg口服一天一次，患者输液后无明细改善，呈持续性钝痛，给予654-2肌注后患者诉疼痛加重，后嘱患者禁食，并给予强痛定0.1g肌注后患者诉疼痛轻微改善，今日患者查房诉不触及腹部时无疼痛，触及时疼痛明显，今天嘱患者复查腹部立位片，就此病人希望大家给点意见探讨一下：1.该患者腹痛到底是什么原因引起，时胃溃疡？肾结石？如果是肾结石位置不应该在上腹部和中腹部吧！2.该患者有能否排除心脏疾病？3.该患者输液无明显好转，我考虑是否结石引起能否进行碎石？

y****3 · 发表于 2014-8-21 16:28

个人建议CT，够快，够准确

q****2 · 发表于 2014-8-21 16:17

敏娃发表于 2014-8-20 21:46
考虑胃穿孔至局部腹膜炎

是的，现在明确是胃穿孔所致。

q****2 · 发表于 2014-8-21 16:17

136652782 发表于 2014-8-20 10:09
看到描述的症状和体征，腹痛前进食史，可以考虑是胃的问题。

现在可以明确是胃穿孔，不过这个病人一来的时候我也是考虑胃的问题。但无法确诊。

敏* · 发表于 2014-8-20 21:46

考虑胃穿孔至局部腹膜炎

1****2 · 发表于 2014-8-20 10:09

看到描述的症状和体征，腹痛前进食史，可以考虑是胃的问题。

q****2 · 发表于 2014-8-20 09:50

梦溪笔谈发表于 2014-8-19 21:03
如果高度怀疑穿孔的，第一次查腹立片无膈下游离气体的，可插胃管打气200ml后复查腹立位片。

我给那病人插过，患者配合不佳，家属及患者自己不愿再次插胃管。

梦**谈 · 发表于 2014-8-19 21:03

如果高度怀疑穿孔的，第一次查腹立片无膈下游离气体的，可插胃管打气200ml后复查腹立位片。

q****2 · 发表于 2014-8-19 13:46

lsy199 发表于 2014-8-19 11:59
恩，搞不定，没有条件，就转，这是对病人负责，也是对自己负责哈；我在临床也遇见一个胃穿孔的，刚入院的时 ...

其实你那个算好的了，最起码第二天出现了游离气体，可以确诊了，像这个病号这样的第三天我去复查一样没有气体，搞的头多大了，病人家属好说话，要是他那个家属不好说话，那我就会被烦死了。不过我也跟他家属沟通了好多，没事的时候就和他聊聊天，对我没说什么。

l****9 · 发表于 2014-8-19 11:59

恩，搞不定，没有条件，就转，这是对病人负责，也是对自己负责哈；我在临床也遇见一个胃穿孔的，刚入院的时候X线没提示，第2天才出现膈下游离气体。

q****2 · 发表于 2014-8-19 08:31

lsy199 发表于 2014-8-18 10:40
谢谢楼主分享，多年的职业病，搞不清楚结果，我就难受，哈哈

幸好转走了该患者。

l****9 · 发表于 2014-8-18 10:40

谢谢楼主分享，多年的职业病，搞不清楚结果，我就难受，哈哈

q****2 · 发表于 2014-8-18 10:11

本帖最后由 qxb0422 于 2014-8-18 10:13 编辑

针对该患者胃穿孔，当时拍片未见游离气体！只是显示肠积气，由于该患者双肾又有结石这很容易会联想到是否结石引起，此患者胃穿孔应该是胃后壁穿孔，才腹部立位片未见游离气体。幸好患者已转院，发现普外科的病真的好难看啊，要非常警惕。

q****2 · 发表于 2014-8-18 10:06

lsy199 发表于 2014-8-17 22:39
今天啥情况啊？楼主楼主，呼叫楼主

这两天忙就没有及时更新了，不好意思，该患者已经转上级医院，上级医院当时考虑为肠梗阻，后转院的第二天吧，我回访了下该患者家属，该患者家属说患者已在前天手术治疗，说是胃穿孔。

l****9 · 发表于 2014-8-17 22:39

今天啥情况啊？楼主楼主，呼叫楼主

红**紫 · 发表于 2014-8-16 15:05

要考虑胰腺炎

阳****1 · 发表于 2014-8-16 11:59

qxb0422 发表于 2014-8-15 18:31
该患者没有手术病史，就是有过心肌梗死，消化性溃疡病史，下胃管考虑患者现在体质差，怕他耐受不了。CT我 ...

及时转上级医院吧！对病人、自己和单位都好！

q****2 · 发表于 2014-8-16 09:32

lengwanxiaobo 发表于 2014-8-15 23:07
血尿淀粉酶怎么样？看看是否有胰腺炎存在
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此消息发自iPhone版诊疗助手

正常这些检查

l****o · 发表于 2014-8-15 23:07

血尿淀粉酶怎么样？看看是否有胰腺炎存在
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此消息发自iPhone版诊疗助手

q****2 · 发表于 2014-8-15 18:54

现在患者疼痛呈反复性，疼痛剧烈十分钟左右自行缓解后轻微疼痛，今天反复疼痛2次，现在已给患者下胃管。

q****2 · 发表于 2014-8-15 18:53

kangjing_dr 发表于 2014-8-15 18:50
血尿淀粉酶如何。建议隔期复查心电。
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此消息发自iPhone版诊疗助手

血尿定粉酶数据上多正常。

q****2 · 发表于 2014-8-15 18:52

lsy199 发表于 2014-8-15 18:39
那就建议转院，免得砸手里

我现在也建议患者家属转院。

k****r · 发表于 2014-8-15 18:50

血尿淀粉酶如何。建议隔期复查心电。
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此消息发自iPhone版诊疗助手

l****9 · 发表于 2014-8-15 18:39

那就建议转院，免得砸手里

q****2 · 发表于 2014-8-15 18:35

lsy199 发表于 2014-8-15 18:30
查胃镜！！！

没有胃镜这检查设备！

q****2 · 发表于 2014-8-15 18:31

阳光人生001 发表于 2014-8-15 17:52
下个胃管吧？减减压。如果考虑肠系膜缺血综合征，可以做一个腹部CTA排除一下。该病人既往有没有手术病史？

该患者没有手术病史，就是有过心肌梗死，消化性溃疡病史，下胃管考虑患者现在体质差，怕他耐受不了。CT我们这里没有，我们这里是乡下卫生院。

l****9 · 发表于 2014-8-15 18:30

查胃镜！！！

q****2 · 发表于 2014-8-15 18:28

lsy199 发表于 2014-8-15 16:52
1。查 B 超（肝，胆，胰，脾）了吗？血尿淀粉酶如何？血糖如何？尿常规？----这几个检查一直未做？完善各项 ...

完善了彩超检查就见双肾结石，未见其它，淀粉酶正常，血糖7.35 ，尿常规正常，今天血常规又显示正常，今天开始又出现疼痛，和刚来一样。

阳****1 · 发表于 2014-8-15 17:55

给一张图片大家看看，既往有胃穿孔病史，粘连带压迫肠系膜上动脉造成肠坏死。不能不小心啊！

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阳****1 · 发表于 2014-8-15 17:52

下个胃管吧？减减压。如果考虑肠系膜缺血综合征，可以做一个腹部CTA排除一下。该病人既往有没有手术病史？

[病案讨论] 这难道真的是胃穿孔？？

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