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患者男,41岁 主 诉:突发晕倒伴左侧肢体活动不利1小时。 现病史:患者于1小时前突然晕倒,左侧肢体活动不利,恶心,呕吐一次(为胃内容物)。无角弓反张,无肢体抽搐发作。院外未经治疗,急来我院就诊。急诊可医师行查体、颅脑CT检查后以“脑出血”收入病房。患者自发病以来,无发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无大小便失禁。 既往史:“高血压病”病史5年,未行系统治疗。 查体:BP190/100mmHg神志嗜睡,呼唤睁眼,左侧肢体刺痛屈曲,GCS评分10分。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接及间接光反射存在。颈部无抵抗。左侧肢体肌力1+级,上肢肌力1-级,肌张力正常。右侧肢体肌力及肌张力正常。左侧Babinski阳性。 入院诊断: (1)右侧基底节区脑出血(38ml) (2)高血压病(3级 极高危)
诊疗经过:患者入院后考虑出血时间短,给予控制血压低于180mmmhg,适当脱水降颅压,病人呕吐停止,精神好转,约6小时后复查CT,血肿未增加,急诊在局麻+强化下行钻孔软通道清除颅内血肿治疗,术中精确定位,达到血肿腔,抽出陈旧性血液,双管交替冲洗,术后综合治疗,病情好转。现患者自主睁眼,左侧上肢体自主动作恢复,左侧上下肢体肌力约III级。
讨论:1.使用软通道,一定要个体化选择,选择血肿在CT片上边缘规整,可见一圈半暗带,神志清,术前血压很好控制 。
2.本例病人恢复很好,特别是上肢功能恢复特别快,考虑为什么。由于术前CT片丢失请原谅。
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