一例脑出血病人的保守治疗

新***刚

    一般情况：患者 男性  年龄 38岁

    主诉：突发性头痛伴左侧肢体无力1小时余

     现病史：患者在无明显诱因下出现头部疼痛，以右侧额颞部为重，为钝痛伴紧缩感。并伴左侧肢体无力及恶心等。无呕吐及意识障碍等，急来我院就诊，在急诊科行初步检查后，以“脑出血”为诊断收住我科。

    既往史：患者否认有高血压病史

    体格检查：  T:36.7C R:22次/分 P:82次/分 Bp:180/98mmHg   神智清，精神差，双侧瞳孔等大等圆约3.0mm光反射灵敏，耳鼻口腔无异常分泌物，颈软，左侧上下肢肌力4级，左侧腱反射略亢进，双侧病理束征阴性。

    辅助检查：见下图

    初步诊断：  1、右侧颞叶脑出血

               2、高血压3级

    诊疗计划：入院送入ICU病房，后完善相关检查、给予止血及脱水药物应用。

住院期间患者各项生命体征平稳，且肢体肌力无减弱表现，给予保守治疗，现病人回复较理想，

仍行高压氧治疗，偶尔诉头部不适。

入院时头颅CT（12月9日）

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出血量较多，患者意识清楚、无明显局灶性损害，你会考虑术后吗？

（12月11日）

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出血量较第一张片子有所增多，右侧脑室受压变小，中线明显左移，患者生命体征同前，你会考虑手术吗？

（12月26日）

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水肿较明显，中线明显左偏。

（1月10日）

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讨论：1、诊断是否正确及全面？

                   2、不做手术是对还是错、难道非要等到脑疝或者中线移位严重出现
颅内再次出血了再做吗？（自己也很纠结）
                3、带我的老师对自己的决定很欣然，当我说钻孔引流的时候或微创的时候他说
出血靠近中央沟手术怕引起损伤，他说的对吗？
      4、这样的病人手术的适应症，及手术时机如何把握？
      5、对下一步治疗有何建议？

大*

版主意见很好，本人很赞同。但我我们二级医院作不了这些检查。我主任说“只要清醒就保守”

z****9

最近也保守了一例36ml，出血部位雷同，意识清晰，对侧肢体III级，头痛，没有进行性发展，后来肢体功能和头痛都逐渐好转，本来想脑水肿过了，锥颅穿刺，后来也放弃了，住了20多天，走着回家了！晕！

逍**-

同意版主意见
手术与否主要取决于患者发病后的意识状态、血肿有无明显的占位效应及脑神经功能缺失的程度
结合本病例特点不能除外脑动脉瘤破裂脑血管畸形出血的可能；手术应谨慎，病情稍稳定后行DSA检查是非常必要地。

h***5

“手术与否主要取决于患者发病后的意识状态及血肿有无明显的占位效应”非常正确，把利弊向家属告知清楚，由他们自行选择

j****6

患者年龄较轻，意识清楚，可以保守治疗。病情稍稳定后应做DSA或CTA进一步检查。排除动脉瘤破裂、烟雾病及脑血管畸形出血

新***刚

患者现在恢复的挺好，
前天给他做了MRA，初步看没有明显异常，
磁共振室还没出报告，说等专家看看在出报告。
出报告后我再把他的片子一起发上去，
和大家分享一下。

神****8

治疗不是主要的，关键是进一步明确诊断，否则如果发生再出血无法和病人进行解释，容易起**。

c****6

版主说的挺全面，同意您的意见。手术与否主要取决于患者发病后的意识状态及血肿有无明显的占位效应。这个患者情况较特殊一些，出血部位基本在外侧裂内，而且年龄较轻，应考虑不能除外脑动脉瘤破裂出血的可能，其他如烟雾病及脑血管畸形出血也不除外。首先选择保守治疗也是明智之举。病情稍稳定后应做DSA或CTA进一步检查。

新***刚

斑竹的水平太高了，
学习了，
患者在住院期间，肢体肌力没有下降、意识一直很清醒。
应该说局灶性损害较轻。
患者水肿期只是偶尔头痛，无其他特殊不适。
关于患者出血量的问题，说来惭愧、自己不太会测量，所以没有估算。
斑竹测量了、学习了。

k****6

　　１．关于诊断及鉴别诊断：关于高血压病的问题，患者既往没有高血压病史，但不代表以前血压不高(只是没有进行体检发现而已)。入院血压较高，达180/98mmHg ，可以从这两方面认识，一是患者本身存在高血压病，二是脑出血后颅内高压的反应。
　　右侧脑内血肿大部分血肿位于右侧颞叶，波及右侧基底节区。病人较年轻，才３８岁，没有蛛网膜下腔出血，但一定要注意有没有脑血管的病变，如动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤等，甚至要考虑到肿瘤卒中的问题。有没有口服抗凝药物等。故生命体征稳定的情况下可以联系DSA，如果条件不具备，也可以选择CTA，以进一步明确病因。
　　２．治疗建议：患者神志清楚，但左侧肢体肌力下降(亦即局灶性损害)，ＣＴ片显示右侧脑内血肿，量约４８ｍｌ，右侧侧脑室轻度受压，仔细测量中线还是有偏移的，详见下图

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　　从这几方面考虑，达到手术指征。
　　关键矛盾是患者神志清楚，局灶性损害较轻微，这是我们不愿意手术的主要原因。担心手术后患者意识障碍及肢体瘫痪加重，甚至出现其他并发症等。但如果保守治疗出现血肿增多、水肿加重等，形成脑疝，也是我们不愿意面对的尴尬局面。所以我个人认为，这样的病人一定要将目前病情、我们的顾虑、手术利弊、保守利弊向家属谈清楚，让家属抉择，只要家属不是坚决拒绝手术治疗，就果断的开进去。
　　家属决定手术了，我们再来谈一谈手术的方式，从患者年龄较轻、既往没有高血压病史、血肿位于非高血压脑出血常见部位等情况，我个人认为手术还是选择开颅更为稳妥，开瓣或小骨窗都可，经外侧裂入路可能血肿显露及清除较困难，可以选择经颞中回入路，最好应用显微镜。个人反对“钻孔引流或微创”，原因有ａ.患者出血原因不明，需要手术进一步证实，ｂ.非直视下盲穿不可靠，ｃ.有再出血的风险。至于说你的带教老师对他自己的决定很欣然，我觉得是侥幸而已。
　　3.患者保守治疗后复查CT证实保守治疗很尴尬，不知道复查CT显示水肿加重，中线移位明显的时候患者的意识状态及肢体活动情况如何，当然生命体征不一定有太大的波动，毕竟没有到脑疝晚期，哈哈。
　　4.至于患者的下一步治疗我觉的没有什么特殊的，我强调的是完善DSA或CTA检查。


不知说的对与不对，请大家指教了！