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山东省冠县人民医院[252500] 田德峰 刘玉敏
关键词 脑出血/治疗;穿刺术;抽吸;治疗失误
高血压脑出血急性期病死率高,应用CT引导血肿穿刺抽吸治疗脑出血成功的报道较多[1~3],但死亡率仍在20%左右。现将我院经血肿穿刺抽吸治疗死亡的34例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例,男21例,女13例;年龄42~75岁,平均67.5岁。
1.2 临床表现 入院时血压30/16kPa以上者29例;呼吸衰竭2例,1例无自主呼吸用呼吸机维持呼吸;深昏迷14例,中度昏迷11例,浅昏迷7例,昏睡2例;双侧瞳孔缩小16例,1侧瞳孔散大13例,双侧瞳孔散大5例;凝视麻痹26例,眼球固定6例;去大脑皮层状态1例;双侧病理征阳性18例,双侧生理反射及病理反射均消失14例。头颅CT扫描示内囊出血14例,丘脑出血20例,出血破入脑室29例,其中破入侧脑室2例,破入侧脑室及第3脑室14例,破入全脑室11例,破入蛛网膜下腔2例。按多田氏公式[4]计算血肿容量:100ml以上者5例,80~90ml者7例,60~79ml者20例,30~59ml者2例。中线移位大于2cm 8例,移位1.5~2.0cm 10例;脑室扩大12例,并发消化道出血17例,肺部感染31例,心衰6例。
1.3 治疗 应用甘露醇脱水,静脉注射甲氰咪胍,意识障碍者鼻饲,防止水电解质紊乱,同时行血肿穿刺抽吸术,血肿腔内注入尿激酶6000~10000U,对丘脑出血破入脑室者行脑室引流。
2 讨论
血肿穿刺抽吸治疗失败的原因:①手术适应证过宽。重度意识障碍,生理、病理反射均消失,呼吸衰竭、瞳孔散大者,手术成功的可能性很小。本组1例呼吸机维持呼吸者血肿抽吸后4小时出现自主呼吸,只存活8天。对重度意识障碍,双侧瞳孔或1侧瞳孔散大、呼吸衰竭,血压高于30/16kPa或低于14/8kPa者,脑干出血应列为血肿穿刺禁忌证。而出血量多少和年龄不是血肿穿刺的禁忌证。②意识障碍程度重,意识障碍越重,预后不良的可能性越大。本组34例均有不同程度的意识障碍。③瞳孔散大,1侧或双侧瞳孔散大说明幕上出血已发生钩回疝,压迫脑干(中脑),使脑干网状结构及生命中枢受损,从而危及生命,如1侧瞳孔散大时间超过4小时,静脉滴注甘露醇后瞳孔不回缩,说明脑疝已不可逆,再行血肿穿刺抽吸存活的可能很小。④血肿穿刺与出血部位、出血量多少及是否破入脑室有关。高血压脑出血以内囊部最多,占60%~70%,而丘脑出血占10%[5]。本组丘脑出血20例,因丘脑出血易破入脑室,损伤下丘脑,故只做侧脑室引流,中脑导水管易被血块堵塞,第4脑室的积血常可导致病人死亡。若同时做腰穿放出血性脑脊液,尚有存活的可能[6]。⑤中线结构移位明显者,说明1侧大脑半球出血量大。本组中线移位超过2cm者,出血量均在80ml以上,因中线移位使下丘脑及脑干发生扭曲、挤压,导致缺血缺氧,故预后不良。⑥各种并发症的存在,如上消化道出血、肺部感染、颅内感染、心衰、呼衰,使脑出血的死亡率明显增加,本组34例有消化道出血17例,肺部感染31例,使死亡率明显增加。
参考文献
1 潘道明,于苏文.简易立体定向钻颅碎吸、抽吸和引流治疗高血压脑出血40例.临床神经病学杂志,1995,8(4):230
2 张树桐.120例高血压脑出血CT引导穿刺抽吸负压引流治疗结果分析.中华神经精神科杂志,1995,28(5):86
3 Kaufman HH.深部自发性脑内血肿的治疗.国外医学脑血管病分册,1994,2(4):2 32
4 刘承基.脑血管病的外科治疗.南京:江苏科学技术出版社,1987:248
5 侯熙德主编.神经病学.第3版.北京:人民卫生出版社,1996:123
6 郭玉璞主编.中国脑血管病治疗专家论集.沈阳:沈阳出版社,1995,264 |
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