求助一昏迷病人的诊治

米*峰

患者，男性，73岁，主因突发性意识不清，右上肢疱疹15天发热1天而入院。既往三年前曾患脑梗塞，房颤。给予药物治疗后好转。否认高血压，糖尿病史。
现病史：患者于15天前无明显诱因而出现意识不清，呼之不应，无发热，大汗，抽搐，角弓反张，大小便失禁，无胸痛，咳嗽，咯血等症，急就诊于当地县医院，查ct示腔隙性脑梗塞。发现右上肢红色疱疹，量少，给予抗炎，抗病毒，营养脑细胞，益气活血等药物治疗9天症状无明显改善。后转至河北省二院神经内科诊断为1.脑梗塞 2.带状疱疹 3电解质紊乱低钾血症 4脑萎缩 5心律失常心房纤颤，给予“无水头孢唑啉钠，阿昔洛韦，醒脑静，纳洛酮，高渗盐，营养支持及对症等治疗。6天后症状仍无缓解，1天前出现发热，测体温达38.7度。后因自身条件因素转回我院。查血分析：wbc;12.3*10¹²血糖：4.6mmon/l昨日查;血钠125mmon/l  。
   求助各位同道对此病人意识不清的诊断及下一步治疗有何见解？

w****o

从病史来看：应做腰穿鉴别是否为病毒性脑炎， 治疗上 继续抗病毒，纠正电解质  ，

云*男

一元论原则，考虑带状疱疹病毒性脑炎的可能性大。
楼主的病史资料太欠缺、体征没有提供。其意识不清、呼之不应应为昏迷。发病已15天，CT示腔梗，这本身就可以说明脑组织无大片确切的栓塞梗死情况，应做MRI+DWI以明确具体病变部位。
治疗上抗病毒+激素+对症处理。

t****h

建议行腰穿以鉴别

r****y

楼主描述的是一个“癫痫、意识障碍并发热、带状疱疹”的病人。按着一元论诊断原则，首先考虑VZV脑炎。CSF检查有助于鉴别。

t****8

不知道楼主是否神经内科医生，首先病史叙述不清，意识不清到什么程度，白天还是晚上起病，安静还是活动后，中毒史，服药史，神经内科专科查体情况，入院时检查结果呢，

米*峰

此病人目前生命体征尚平稳，仍意识不清。省二院曾查头颅MRI不考虑脑干梗塞

W****0

河北省二院神经内科就没查MRI+DWI?意识不清是昏迷还是糊里糊涂？高级智能如何？神经系统体征？wbc;12.3*1012只用抗病毒？考虑疾病：1.脑干梗死？2.颅内感染？3.中毒？4.代谢性脑病？总之目前诊断还未明确。治疗上先对症。

q****1

我觉得应该行头颅MRI检查以及DSA，个人认为心源性脑栓塞可能性大。明确一下疱疹和昏迷出现的时间顺序。发热与继发感染有关，继续促醒，预防并发症，对症治疗

张*华

此患者既往有脑梗塞、房颤病史，此次昏迷的原因考虑为脑栓塞所致，颅内感染的可能性不大。一天前的发热原因与并发感染有关；低钠血症可能为抗利尿激素分泌不当或缺钠性低钠血症。下一步的治疗继续行促醒、营养脑细胞以及防止各种并发症的治疗，此患者预后差。