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2005年10月15日 患者:杨某 性别:男 年龄:30 主诉:口齿不利,下肢无力,行走困难五天 现病史:患者三周前,不慎将右足拇指指甲压伤,甲未脱落,未经医生处理,自行包扎。 两周后一日晚上张嘴后感觉下颌关节不利,疑似下颌关节脱臼, 多出就医未能奏效,曾在一诊所肌肉注射青霉素(用量不详),后下肢走路不稳,病情加重,前来就诊。
体检:T 36.5℃ P 96次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg
一般情况差,神志清楚,精神稍疲,步行入院,被动姿态,苦笑面容,口角稍下垂,牙关噤,张口困难, 颜面、口唇无发绀。无黄疸。怕光,厌声响。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。 胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心律96次/分,律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、 反跳痛。肝脾未触及。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形。上肢活动尚可,下肢行走不稳,迈步困难, 关节活动不利,右下肢肌肉间断性抽搐,右足拇指指甲剥离,甲下无血迹,无分泌物。 初步诊断:破伤风 诊断清楚后要求患者转上级医院,患者因家庭经济困难,拒绝住院治疗。 随与患者父母协商讲清利害关系,同意在本服务站治疗 处方如下:破伤风皮试(—) 青霉素皮试(—)
NS100ML
青霉素钠 640万
5%GS500ML
破伤风抗毒素 5万
5%GS250ML
清开灵 40ML 甲硝唑注射液 250ML
NS100ML
青霉素钠 640万
5%GS500ML
破伤风抗毒素 5万
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** 2.5mg x30 Sig 5mg tid po 10月16日: 上述方案治疗两天,自觉症状好转,能喝稀饭,仍不能张口,牙关不利,口噤,不能咀嚼饭食。 10月19日: 患者自觉大有好转,牙关仍不利,但能张口,下颌关节能活动,能吃饭食,齿间距2CM 10月 20日: 患者自觉大有好转,能大步走路,能咀嚼食物,齿间距2.5CM 10月 21日: 鉴于患者情况好转用药量逐减。
10月 23日: 患者精神好,齿间距3CM 10月 24日: 因患者经济原因治疗结束。 随访5年无异常 这是本人第一次治疗破伤风病人,第一次静脉大剂量用破伤风抗毒素, 希望能对各位爱友有所帮助 |