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这个患者术后长期午后畏寒高热,除了血象高外,无任何症状体征,不知原因所在,下面我介绍下患者的病历资料(如果描述得不够详细和规范请见谅和提出,我会在下面继续修正):
2009年6月24日9am:
徐某某,男,46岁,因右上腹持续性胀痛1天入院,患者昨日感右上腹及剑突下持续性轻度胀痛,进食后症状无明显变化,无畏寒发热,无恶心呕吐,无腹泻,一般情况尚可,大便正常,小便色深黄。3个月前曾发作类似症状1次经输液治疗后缓解。无其他病史。
查体:体温36.5,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压130/90mmHg,全身皮肤黏膜中度黄染,腹肌软,肝脾肋下未触及,右上腹及剑突下轻度压痛,胆囊区有叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常。
辅查:血常规:WBC9.9*10^9/L,Mid0.3**10^9/L,RBC5.41*10^12/L,PLT202*10^9/L。
尿常规:尿胆原2+,胆红素+。
肝肾功能:谷丙转氨酶216u/L,谷草转氨酶713u/L,总胆红素89.3umol/L,直接胆红素48.33umol/L,间接胆红素41.03umol/L,甘油三酯5.58mmol/L,总胆固醇7.22mmol/L,两对半全阴性。
腹部B超:胆囊结石嵌顿伴胆囊增大积液。
诊断:胆囊结石,阻塞性黄疸
治疗:输液抗感染、解痉、护肝等治疗,嘱暂禁食。
6月25日3pm在硬膜外麻下行胆囊摘除术+胆总管探查术,术中见胆囊高度积液,胆壁水肿,肝脏质地尚可,胆总管未见明显扩张,附近无肿大淋巴结,逆行剥离胆囊,过程中发现胆囊管较长,并填塞较多泥沙样结石,在胆囊壶腹部横断胆囊,见胆总管不增粗,约0.5cm,内未触及结石,且未见胆汁溢出,探查见胆总管下端通畅,探针顺利通过奥狄氏括约肌,胆总管上端未触及结石,行T管引流。术中T管造影,显示肝内胆管显影,下端进入十二指肠,证实为胆总管,分析胆汁少可能为肝炎所致肝细胞功能抑制。
术后几日T管胆汁引流渐多,6月30日已有600ml,之后每日均有700~800ml;腹腔引流管每日均有10~20ml淡红色渗出物,7月1日拔除;全身皮肤黏膜黄染逐渐缓解,小便颜色变浅,大便颜色加深。阻黄已改善。
入院的一切症状都在缓解消失,可是从6月27日晚开始体温有38.8,每日下午或晚上开始畏寒发热,肌注复方氨基比林或口服布洛芬胶囊后次日凌晨或上午退热。近一周来形成了规律,每日中午12点后开始高热,能烧到39~40度,肌注已无效了,只有口服布洛芬混悬液才能退热,次日正常。期间6月30日和7月8日有两次输液反应,对症治疗后缓解。
抗生素不得力也考虑过,从最初的头孢哌酮舒巴坦钠+甲硝唑换成哌拉西林舒巴坦+左氧无效。7月2日下决心换成1百1支的罗氏芬曲松钠,配合加替沙星联合用药,当日效果明显,之后几日未再发热。直到7月6日停用罗氏芬,继续使用加替沙星观察,又开始午后发热,之后每日罗氏芬2.0 BID使用,均无效,照样畏寒发热。
奇怪的是该患者除了血象增高外(6月28日WBC12.8,7月1日WBC8.0,7月10日WBC17.5,7月11日WBC12.1,7月13日11.5,中性均正常),无任何症状体征,切口愈合良好,已拆线,腹部无任何腹痛腹胀,精神食纳都不错。
7月4日复查肝功能:谷丙185,谷草269,总胆红素41.9,直接胆红素34.4,间接胆红素7.5。
近两日来B超,胸片,腹部T管造影结果均显示正常。
可是午后高热似乎有愈演愈烈之势,从刚开始的38度多到现在今天的40度。半月来体重减轻10余斤。希望各位提供些思路,讨论一下。
[ 本帖最后由 小晖 于 2009-7-13 14:06 编辑 ] |
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