【教学查房】

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间断性腹泻9年，发作3个月    李洪军   吉林大学中日联谊医院

    病例摘要 患者，女，62岁。主诉：间断性腹泻9年，发作3个月。   
    现病史：缘于9年前一次受凉后开始，大便次数增多，每日3～5次，大便不成形，时有黏液，无脓血。不治可以自行缓解。以后每遇受凉，多可诱发。一般发作时间多为1周左右。在3个月前，因饮食不当而再次发作，此次发作伴有恶心、呕吐，左下腹部隐痛不适，排便后腹痛可以缓解。仍为稀便，呈黄色，无脓血。
    在当地医院就诊，诊断为急性胃肠炎，予以一般药物治疗(用药不详)，病情好转，每日大便次数减少至2—3次，仍为黄色稀便。左下腹部疼痛不适依然存在。自发病以来，精神、食欲好，小便正常，无明显消瘦。为求彻底治疗而来我院住院治疗。
    体格检查：T 36．2℃，R 20次／min，P 82次／min，BF 140／80 。营养中等，神志清楚，语言流利。全身浅表淋巴结无肿大，胸部外形正常，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清；心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心律规整，心律82次／min。腹部平坦，运动良好，腹软，无压痛；肝、脾 触及。肠鸣音正常。余(一)。   
    辅助检查：大便黄色稀便，白细胞0—3个／高倍视野。便潜血(+)。
    第一次查房
    经治医师报告上述病例。
    主治医师  分析病情指出本病例的特点：一是老年女性，慢性腹泻，不伴有消瘦、贫血、乏力和脓血便；二是病史9年。   
    初步诊断为肠易激综合征(IBS)。但也感觉诊断有些牵强，依据不足，尚需要扩大思路，考虑其他疾病。因为患者在反复大便常规检查中有时发现有少数的白细胞和红细胞，从腹泻形式上看，可以排除炎症性渗出性腹泻。但是，病人有便前左下腹部疼痛不适，便后缓解，应考虑肠运动性腹泻，对此，排除腹泻型IBS外，还应想到有无可能为器质性疾病引起的运动型腹泻。为明确诊断，提出行钡灌肠检查。
    第二次查房
    经治医师钡灌肠检查结果未见器质性病变。
    主治医师行结肠镜检查，以便获得确切依据排除器质性疾病引起的肠运动型腹泻。
    经治医师病人一直拒绝行结肠镜检查，需要做解释工作。
    主治医师  必须详细向病人讲清做结肠镜检查的重要意义。
    第三次查房   
    经治医师结肠镜检查结果显示，直肠及乙状结肠黏膜充血，散在糜烂及浅溃疡。   
    主治医师  明确诊断为“溃疡性结肠炎”。调整治疗方案，改为口服柳氮磺胺吡啶，4 g／d。严密观察治疗效果。
    第四次查房
    经治医师  口服柳氮磺胺吡啶后效果明显，，病人腹泻及太便常规均逐渐恢复正常。
    主治医师本病例诊断为溃疡性结肠炎完全确定。主要依具有3个：
    ①大便频繁，便常规检查可见红细胞、白细胞，便潜血(+)；
    ②结肠镜检查发现直肠及乙状结肠黏膜散在糜烂与溃疡：
    ③按溃疡性结肠炎治疗有效；
    主任医师:病人入院诊断为肠易激综合征。腹泻型肠易激综合征是慢性腹泻中最常见的疾病。一般表现为间断性慢性腹泻，发病诱因常与精神紧张有关。太便常规检查及大便潜血正常，肠道检查正常。对这个疾病的诊断要提高警惕，必须以排除其他疾病为前提。
    从本病例的诊断经过，我们应该得到的启示有：
    ①对老年人盼腹泻型IBS诊断一定要慎重。
    ②对老年人发生的慢性腹泻，必须尽力寻找、排除各种致泻病因，最常见的有慢性结肠炎、结肠癌，有时老年人不典型甲状腺机能亢进也会引起慢性腹泻。
    ③溃疡性结肠炎的临床表现复杂多榉，轻重不一。发病可急可缓，一般每日腹泻次数少于5次者可无脓血便，此点易导致误诊为腹泻型IBS
    需要注意的是 首先，要牢记初期轻型的溃疡性结肠炎行钡灌肠检查结果变化不明显，容易漏诊，最可靠的检查方法是结肠镜检查，可以直接观察到直肠、乙状结肠的变化。其次，要明确对慢性腹泻者的大便检查，不能仅查1-2次，应该反复检查。一旦发现大便中有少数的红细胞和自细胞，应做结肠镜检查以利尽早确诊。  
中国社区医师  2008年第7期

y****0

呵呵，我也感觉应该直接上结肠镜，有些微小的病变，钡灌肠根本就发现不了问题，进而还是借助结肠镜，不但弄得病人不愿意再合作，且加重了经济负担~~

k****g

谢谢，如果是doc文件就更好啦

a***m

这明显就是结肠炎，我就奇怪了，为什么第一次主治医师查房会诊断为肠易激？还提出钡灌肠这种低级的检查方式？直接上结肠镜不就完了。