求纤维结肠镜检查同意书（知情书）

牧**来

各位内镜前辈好，小弟才接触内镜检查，不知道你们做纤维结肠镜都签同意书或者知情书吗？
如果有，望传给我借鉴一下，或者给我告诉我哪儿能下载到？

小弟不甚感激！

[ 本帖最后由 开心军医 于 2009-4-28 09:33 编辑 ]

I**M

这样的帖子加分吗？

b****5

XX医院
普通/无痛/急诊结肠镜检查知情同意书
                                                                           
姓名：               性别：              年龄：            岁 住院号：                    
                                                                                          
由于病情需要，为了进一步明确诊断，建议行无痛/普通/急诊结肠镜检查。该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。该检查前后及检查时可能发生下述并发症：

1、出血；                           2、感染；
3、消化道穿孔；                     4、肠梗阻；
5、非穿透性气腹；                   6、心、脑、肺血管意外；
7、**过敏；                     8、呼吸、心跳骤停甚至死亡；

无痛结肠镜除上述普通检查的并发症外还有可能发生：
1、呼吸抑制；    2、支气管痉挛；    3、心跳骤停；   4、短暂性遗忘等。
尽管上述并发症及其它难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。一旦发生并发症或有关情况，我们将以高度的责任心，竭尽全力进行救治。为充分尊重患者及其家属的知情权，特此告知。
                                                 经治医师：            年    月    日
                                                                             
患者本人或亲属意见：对以上可能发生的意外和并发症已明知。经慎重考虑，同意行无痛/普通/急诊结肠镜检查。如果发生上述意外和并发症表示理解。
患者本人签名：                                          年    月     日
代签人签名：
代签人与患者的关系：                                    年    月     日

二****8

增长见识了

牧**来

谢谢了！

z****3

电子结肠镜检查须知

     
     结肠镜检查是将内镜自**插入，从肠镜侧观察大肠病变，并进行诊断治疗的一项较为复杂的操作。有关

下述事项请您认真阅读。

（1）结肠镜为可屈式的长管状（镜身直径约9—13mm，依型号不同而异），检查时自**插入，进入直肠，结

肠及至盲肠（有时可进至回肠末端）。在操作过程中如果发现病变，可能要取活检（先取小的组织标本，无痛

感）以进行病理及实验室检查。

（2）检查前准备。为了保证检查/治疗时视野清晰，术前必须进行肠道清洁的准备，采用何种方法肠道准备，

应根据病人的具体情况，由医患双方协商决定。避免服用阿司匹林类药物或其他抗凝剂（如果患者服用，至少

术前停药7天）。

（3）有可能发生的情况。电子结肠镜中心的医护人员会向您解释操作过程并解答您提出的问题。如果您曾经有

过敏史或药物反应史，请向医护人员申明。您在了解该项操作的内容及意义后，请您签署“知情同意书”，因

为只有在征得您的同意之后，才能进行该项操作。

（4）接受结肠镜检查时请您按照医护人员的要求变换**。必要时可能会给您注射镇静剂及（或）解痉剂，或

进行术中监护以保证操作顺利进行。在操作过程中，您可能会感到腹部绞痛、胀气（由于操作时必须要向肠腔

内注气），操作结束后就会消失。该项操作大约需要15—60分钟，多数人包括儿童均能很好耐受肠镜检查。如

果您对疼痛特别敏感，或既往在肠镜检查过程中因疼痛未能成功，请与麻醉师联系，申请全麻无痛肠镜。

z****3

内窥镜检查同意书
              
  由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：
胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现已下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息; ⑦其他            。

                  是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
结肠镜检查要求准备肠道。请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其他            。

                  是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
胰胆造影检查有个别病人可能出现：①麻醉意外；②出血；③穿孔；④注射性胰腺炎；⑤胆管炎；⑥检查失败；⑦心脑血管意外；⑧其他             。

                  是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。

                   是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，**切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。

                   是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
        
        以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

        谢谢您的合作！

                                                                                          医生签名：

                                                                                  年           月           日