关于膈下游离气体，一次难忘的手术探查

爱*织 · 发表于 2008-2-26 19:21

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4年前的一天下午急诊转入一位病人，17岁，男性，聋哑，智障，监护人代诉其3天前开始出现腹痛，不思饮食，入院当天出现发热和频繁呕吐始来就诊。既往无胃病史。体检发现患者体温38°C，脱水貌，全腹肌紧张呈板状腹，肺肝浊音界消失，肠鸣消失，立位腹平片提示双膈下游离气体，白细胞高达2万。
根据病史和查体结果考虑诊断为上消化道穿孔遂决定行剖腹探查。
全麻成功后取上腹正中切口入腹，可见腹腔内有积气并有大量稀薄脓液，初步清理后接下来的探查令人莫名其妙，首先探查胃及十二指肠，胃前壁、胃窦区、十二指肠球部均未见穿孔，切开网膜囊探查胃后壁也未见异常，胆囊及肝外胆道解剖关系清晰可辨未有阳性发现，遂向下延长切口绕脐3CM探查结肠下区，分段仔细探查，十二指肠水平部升部、空肠、回肠、阑尾等区域，除可见有少量脓苔附着于右下腹区并无异常，阑尾游离微有充血外并无更多异常，行阑尾切除后继续探查，升结肠、横结肠、乙状结肠探查均未发现异常，给予温盐水冲洗腹腔盆腔直至冲洗液清澈，反复探查后考虑如再无法现盆腔置引流关腹，右下腹壁戳孔置引流管，意将引流管至于直肠膀胱陷窝内，再送置引流管时忽感直肠前壁挂带中指，进一步触摸位于直肠膀胱陷窝稍上部直肠前壁组织破坏，遂再次延长切口到耻骨上，此时患者的腹部切口已从剑突直达耻骨联合上（外科俗称“通天口”），将小肠推挡向上，提拉乙状结肠后，这才发现位于直肠腹段近腹膜反折处约1CM可见前壁正中一椭圆型组织挫伤穿孔灶！
当时的感觉就像是中了头彩，世界真美好啊！接下来的处理，梭形切除挫伤直肠前壁妥善缝合，左下腹乙状结肠造瘘，关腹用了足有40分钟，手术结束。
还好患者年轻体壮，切口愈合顺利。第一次术后三个月，乙状结肠造口切除回置，康复顺利。
通过这个病例回忆体会有：
1、当病史采集有障碍时一定要全面考虑，不要按常规和习惯决定手术探查。
2、全腹膜炎患者查体时指肛检查是非常必要的，不能想当然的省略。
3、当探查无阳性发现时不要轻言放弃，自欺欺人，尤其是探查全消化道时一定要从头到尾，不遗漏一分一毫。
4、阅读X线或多普乐等辅助检查资料时时刻牢记，作为临床医师一定要有自己***的判断而不能成为辅助检查的奴隶。
但愿我的教训会给大家一些好的借鉴。

[ 本帖后由爱组织于 2008-2-26 21:33 编辑 ]

d****o · 发表于 2017-2-19 09:55

好东西。我要自学看看

俺**陈 · 发表于 2017-2-18 22:14

学习了，谢谢

s****h · 发表于 2016-9-4 11:19

作为临床医师一定要有自己***的判断而不能成为辅助检查的奴隶。说得太好了

h**w · 发表于 2011-8-10 14:58

学习了

喜****8 · 发表于 2011-8-9 21:17

学习来了谢谢分享

p****e · 发表于 2011-8-8 21:33

通过**指诊检查可及早发现**直肠的早期病变，据国内统计，有80％的直肠癌就是通过直肠指诊时被发现。因此在临床上对初诊病人及可疑病人都应作直肠指诊检查，决不可忽视这一重要的检查方法，以免延误直肠癌肿等重要疾病的早期诊断及手术时机。
　　**脂诊可发现已下疾病：1.直肠癌：在肠壁上可摸到高低不平的硬块，其表面可有溃疡，肠腔常狭窄，指套上往往染有脓血和粘液。
　　2.直肠息肉：可摸到质软而可推动的肿块，指套上常染有血迹。
　　3.内痔：一般内痔是柔软的，即使摸到也不能分辨其大小和多少，但如有血栓形成，则可摸到光滑的硬结。
　　4.肛瘘：可摸到索状物，有时在肛瘘内口可扪到小硬结或凹陷。
　　5.**直肠周围脓肿：骨盆直肠间隙脓肿及直肠后间隙脓肿，在直肠内可摸到压痛性肿块，表面较光滑。其他间隙脓肿可用拇、食指作双指触诊检查，即食指放在直肠内，拇指放在肛周皮肤上，拇、食指触诊，可以发现肛管前深、后深间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿或肛周脓肿。
　　6、肛**瘤：可摸到质地中等而可推动的、长蒂肿物，指套赶紧。

s****q · 发表于 2011-8-8 11:12

我遇到过膈下游离气体，探查全消化道后未见穿孔，而且腹部立位片游离气体明显。置管关腹后康复出院。

s****9 · 发表于 2011-5-14 17:39

我们也试过一个这样的病人是做肠镜致乙状结肠穿孔的，是做完开始腹痛过了几天来就诊的时候已经全腹膜炎和腹胀了，剖腹探查才知道的，悲哀啊

s****o · 发表于 2011-4-28 02:35

我也碰到一例

x****h · 发表于 2011-4-27 21:44

学习了，谢谢，让我们提高了下消化道穿孔认识。

h****u · 发表于 2011-2-14 09:45

值得学习，总结合提高。我曾经遇到一个胆囊结石胆囊切除术后三天十二指肠球部溃疡穿孔的病人。按理是在胆囊摘除术中要常规探查邻近器官，但当时粘连很重，探查很困难，故切除胆囊后就给予关腹。术后三天患者出现腹膜炎的体征，局限在上腹部，当时还以为是胆漏，由于腹膜炎进展较快，很迅速的扩散至全腹，给予探查，发现十二指肠球部前壁可见0.5cm溃疡口，给予常规缝合修补，术后病人因多器官衰竭死亡，这个教训很惨痛。

刘*义 · 发表于 2011-2-13 22:10

受用。。。。

a****9 · 发表于 2011-2-11 22:32

强烈建议首先使用腹腔镜腹腔探查，据探查结果行下一步手术

z****6 · 发表于 2011-2-11 14:58

yeah，又长见识了!谢谢！

郝**生 · 发表于 2011-1-24 11:16

很好的病例题材，很值得大家学习，以后一定要仔细询问病史，检查时一定要细心，知识得全面
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

郝**生 · 发表于 2011-1-24 11:16

很好的病例题材，很值得大家学习，以后一定要仔细询问病史，检查时一定要细心，知识得全面
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挑**功 · 发表于 2011-1-22 15:31

这个哦哦也遇见过，70岁的大爷。配偶已故，。

h****0 · 发表于 2011-1-21 22:59

不错，值得学习。

m****2 · 发表于 2011-1-21 15:31

我认为，楼主少总结了一条：详细的询问病史相当重要，也是判断穿孔部位的重要参考。

苦**涯 · 发表于 2011-1-19 22:20

我也碰到过，一个是全腹膜炎，男，约50岁，拍片双膈下游离气体，诊断双消化道穿孔，取上正中切口，从头到尾探查，就是找不到穿孔地方，最后只能关腹，但治疗一周后患者回复了，最后也不知道什么原因。

谢****0 · 发表于 2011-1-19 00:23

精彩至极送花！！1

T****8 · 发表于 2010-12-14 00:52

谢谢楼主提供这么好的病例，学习了

s****o · 发表于 2010-12-14 00:20

感谢吧经验交流，很不错学习了！

小* · 发表于 2010-12-14 00:14

普外科危机万象，请同行注意。

s****g · 发表于 2010-12-9 13:26

我遇到过一女病人也是全腹膜炎症状重,X线提示隔下游离气体,整个消化道探查了三次无收获,最后居然是输卵管一破口.术后患者恢复良好,随访了半年无症状心理才踏实下来.

郑*东 · 发表于 2010-12-3 23:08

第一眼看还以为楼主是我实习时的老师呢，04年我实习的时候也碰到 “聋哑，智障 ”的病人出现腹膜炎，剖腹探查时小肠穿孔，一牙签刺穿！

p***6 · 发表于 2010-12-2 19:29

手术探查一定要全面啊，。。。。

a****9 · 发表于 2010-11-25 00:57

学习了，爱医-华人医学*** >> 临床执业医师考试笔试版 >>

小* · 发表于 2010-11-24 23:53

医生就是在经验与教训中不断成长的，医生都是敢于为病人冒风险，并尽最大能力帮助病人康复的。

[急救医学] 关于膈下游离气体，一次难忘的手术探查

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