求助

林*

前不久作了一台子宫全切除术，术后并发输尿管**漏，现在术后12天，每天引流400-600ml，请教各位庄家自愈可能性有多少，如不能自愈最佳的手书时间是多久，谢了

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输尿管**瘘多由医源性引起，如输尿管被钳夹、结扎，或输尿管本身血管受到损伤，损伤多发生于输尿管下段。常见的损伤部位：子宫动脉下，子宫动脉与**壁连结处的远端；漏斗骨盆韧带下方及阔韧带内。文献上很难反应医源性输尿管损伤的实际发生率，多数研究资料仅报道那些需要泌尿科治疗的病例。Mattsson报道根治性子宫切除术后行IVU检查，证实36%有不同程度输尿管损伤，8%不能自愈。Ulmsten联合应用IVU和同位素肾显像检查，证实输尿管损伤的发生率为46%。术前放射治疗宫颈癌是引起输尿管**瘘的另一重要原因。我们认为术前行IVU了解输尿管走行及术时输尿管先插入导管可防止术中发生输尿管损伤。

　　输尿管**瘘通常发生于术后数天至数周。在瘘形成之前由于尿外渗及尿液囊肿的形成和(或)肾脏引流受阻可能出现发热和(或)切口区域疼痛。瘘一旦形成，表现为**持续性漏尿，并有正常排尿。测定**内流出液体的肌酐和尿素氮的含量能证实漏出液为尿液。对可疑输尿管**瘘患者应行IVU检查，多表现为输尿管、肾盂、肾盏扩张，积水，或患侧肾不显影。逆行输尿管肾盂造影和**镜检查除可证实诊断外，还有助于判断瘘的位置及与输尿管、膀胱颈和括约肌的关系。尿液染色可确定瘘的存在。采用膀胱内注入红色胭脂，静脉内注入靛胭脂观察**内填塞的纱布的颜色来鉴别输尿管**瘘与膀胱**瘘。用这种方法确定输尿管**瘘时，若患侧肾脏功能损害严重，靛胭脂不排出可导致此项检查失败。
　　输尿管**瘘的外科修复时机存在争论，有人主张早期修复，亦有人建议最好于瘘发生3个月后进行修复。主张延迟修复的理由包括输尿管血循状况改善和瘘可能自行愈合。非手术处理及过久延迟手术的潜在危险是引流不畅或完全的输尿管梗阻而导致肾功能的丧失。主张早期修复的认为，即发现后及时手术，因为延迟修复与早期修复的成功率相等，而病人在等待修复期间存在患侧肾功受损害的危险，在等待手术期间，**漏尿通常带来不必要的心理痛苦和经济损失。手术时机还取决于手术范围，输尿管损伤的时间及类型，盆腔组织情况及病人一般状态。如不能及时手术，行肾造瘘是避免肾功能损害和丧失的有效措施。外科手术的选择还基于输尿管损伤部位的水平和程度。由妇产科手术引起的输尿管**瘘多发生于输尿管的下1/3，髂血管下，对这种部位瘘的处理多数应采用输尿管膀胱再吻合及抗返流技术。输尿管**瘘病人盆腔内曾有不同程度尿外渗、水肿及炎症，腹膜外手术途径要经过致密瘢痕组织，手术困难，出血较多，输尿管不易辨认，有进一步损伤的危险，术后伤口易于感染，吻合口不易愈合，输尿管再次狭窄，甚至有再次发生漏尿的可能。采用经腹腔途径，在输尿管走行部位扪及扩张的输尿管，打开后腹膜较易找到输尿管，在较正常的输尿管部位与膀胱粘膜进行输尿管全层3-0肠线吻合，再用1-0丝线间断粘膜外浆肌层缝合加固，减少吻合口张力。如输尿管损伤部位较高，可将膀胱向上与腰大肌固定后行输尿管膀胱再吻合，亦可达到无张力吻合。采用上述方法可达到早期手术治疗，减少病人痛苦。

　　肾脏淋巴循环有利于保护积水肾的功能，如及时施行输尿管膀胱再吻合术，恢复尿路的连续性，多数肾功能可恢复正常。除非肾脏有严重感染，一般不需行输尿管或肾盂造瘘术。