【讨论】左肱骨外科颈粉碎骨折伴大结节撕脱骨折

w****9

患者，女性，72岁，因自行摔伤左肩后疼痛3小时入院，X片示左肱骨外科颈粉碎骨折伴大结节撕脱骨折，请各位大虾讨论该患者如何内固定，术中应注意事项，术后何时行功能锻炼，如何行功能锻炼，如何预防术后松弛性肩关节脱位或半脱位。

w****g

这一张是术前的X线片

w****g

这是术前的X线片

小*和

兄台的手术是成功的,骨折复位对位对线较好,但是我个人的意见还偏向是采用1、手法复位小夹板外固定处理，可以在左侧臂丛麻醉下进行，这样的创伤较小，操作较简易，病人易接受，经济花费较少，操作后可以及时观察；2、从我个人的经验上看，手术的创伤较大，对于关节和肩袖影响较重，易有伤处局部肌肉组织粘连，而病人关节康复练习未必能跟上，在我院骨科内的经历就有一例手术后出现关节功能低下，长期功能锻炼亦未能很好的恢复，所以我想手术前要有充分的考虑才是；3、伤者为老年人，我想手法如能功能复位只要骨折能愈合也可以了，毕竟功能活动和无痛才是首要的。

s****9

我看还是手术好一是减轻病人疼痛二是病人活动方便，虽然有并发症，病人痛苦少。

j****g

年龄大，选用手法复位对肩贴胸石膏固定同样能达到目的。手术可合并三角肌萎缩、局部粘连、因痛康复训练不配合等等，导致骨折虽解剖复位而功能恢复不理想。

k****y

个人意见用AO的锁定钢板

w****9

AO的锁定钢板是最佳选择。
该患者还是行三叶草型钢板内固定的。

[ 本帖最后由 wangzhong9 于 2006-10-26 20:07 编辑 ]

d****n

楼主提供的病例是一位72岁的老人严重粉碎伴移位的肱骨近段骨折，骨质疏松。
肱骨近端骨折是老年人临床常见的骨折类型，其中绝大部分为无移位或移位程度较轻的骨折通过保守治疗可取得良好的效果，对于骨折移位明显的病人，则必须采用切开复位内固定术，而由于肱骨头为松质骨，且老年病人多伴有较严重的骨质疏松症，术后在早期功能锻炼时易发生骨折移位和内固定松动，因而对治疗效果影响很大。
AO锁定钢板使钢板与螺钉连为整体，使肱骨干与肱骨头牢固相连，材质为钛合金，自锁螺钉可以对伴有骨质疏松的严重的肱骨近端骨折提供较以往内固定材料所不能达到的坚强固定，不易松动，为早期功能锻炼、恢复肩关节功能提供了条件。
(1) 解剖形设计，无需预弯，有利于手术中骨折的复位，防止失去1 期复位；
(2) 体积小，操作简单，手术创伤小，减少对软组织**，降低了肩峰撞击的危险，常规手术的内固定材料如T 行钢板、三叶草钢板内固定的后外侧螺钉比较难于固定，体积较大需要软组织剥离较多，对二头肌腱影响也较大，而锁定钢板则避免了以上缺点；
(3) 缝合孔设计，更方便Ⅲ、Ⅳ型骨折的复位及固定，在术中可以利用缝合孔进行克氏针临时固定及钢板固定后进行粉碎骨块的缝合固定，有利于术中对肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折进行精确复位及术后中和肌肉拉力，这在其他内固定方法中是不允许的，大大提高了操作简单性及复位准确性；
(4) 锁定成角稳定性，钢板螺孔的内螺纹和螺钉钉尾的外螺纹锁定形成整体，特别是在骨质疏松和粉碎性骨折，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，常规方法中的钢板和螺钉相对***，对于沿骨的纵向压力易造成螺钉的再次移位，由于每颗螺钉的锚合力和抗拉力减低而造成整个系统的固定松动，但肱骨近端锁定钢板靠整个系统稳定性实现牢靠固定，对于纵向应力螺钉不会相对于钢板移位，避免了因螺钉松动或拔出造成的2 期骨折复位的丢失；
(5) 作为一种内固定支架，最大程度保留了肱骨头的血供，普通钢板靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦力形成稳定，这样就会大大影响骨膜血运而影响骨折愈合，而肱骨近端锁定钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供；
(6) 可选择性固定设计，根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定固定。

[ 本帖最后由 dr_wangdan 于 2006-10-25 23:39 编辑 ]

文**龙

建议还是先行保守治疗为好，患者年龄大，手术耐受性差，骨质疏松明显，如手法整复失败再行手术内固定也好！同意楼上，的处理！

z****0

本例患者属于Neer分型的三部分骨折。手术入路可行肩关节前放入路，对三角肌及腋神经损伤较少，有利于术后肩关节外展功能的恢复。内固定可选用lISS钢板或T型钢板。 另外由于患者年龄较大，可大结节移位不明显，可行尺骨鹰嘴牵引或手法复位小夹板固定，也可良好愈合。还避免了手术的危险。个人意见，还望同仁指正。:)

z****2

有锁钉钢板固然好,没有的话,肱骨近端解剖板也不错/

c****2

如果身体素质好 ,首选手术,条件好Liss钢板最理想，要不然选三叶草钢板较好，一般术后２４时，不痛了，就可功能锻炼；如果身体素质不好，我认为手法是可以复位的，