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[简要病史]
男性,56岁,巩膜、皮肤黄染一个月
[疾病诊断]
梗阻性黄疸(胰头癌)
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无肝炎接触史,药物中毒史 2分
② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分
③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分
④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科、传染科诊疗情况 2分
② 影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 肝炎、肝硬化史 1分
② 胆道疾病史 1分
③ 药物过敏史 1分
左膝骨关节炎
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[简要病史]
女性,56岁,左膝关节痛,反复发作,加重3年
[疾病诊断]
左膝骨关节炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 疼痛性质,诱因,与活动、气候变化的关系 2分
② 有无关节功能受限及程度 2分
③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或摩擦感 2分
④ 是否伴有低烧盗汗,消瘦乏力等 1分
2、诊疗经过(3分)
① 影像学检查和化验检查结果 1分
② 全身或局部用药情况及效果 1分
③ 局部理疗情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 膝关节外伤史,手术史 1分
② 结核病史 1分
③ 风湿或类风湿病史 1分
右膝化脓性关节炎
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[简要病史]
男性,8岁, 突发寒战高热,伴右膝关节肿痛三天
[疾病诊断]
右膝化脓性关节炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无右膝外伤史 2分
② 发热高度,有无其他部位感染性疾病 2分
③ 右膝关节疼痛程度,与关节姿势和活动的关系 2分
④ 有无游走性关节疼痛 1分
2、诊疗经过(3分)
① 实验室检查情况:血常规, 血培养, 关节液检查等 1分
② 影像学检查:膝X线片 1分
③ 治疗经过,用药及疗效 1分
(二)、相关病史(3分)
① 结核病及接触史 1分
② 风湿或类风湿病史 1分
③ 药物过敏史 1分
梗阻性黄疸
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[简要病史]
女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天
[疾病诊断]
梗阻性黄疸
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无肝炎接触史,药物中毒史 2分
② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分
③ 是否伴有皮肤瘙痒,尿色发黄 2分
④ 食欲,体重和睡眠情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科、传染科诊疗情况 2分
② 影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 肝胆系统疾病史 1分
② 胃十二指肠病史 1分
③ 药物过敏史 1分
备注:手术证实:壶腹周围癌
急性胰腺炎
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[简要病史]
男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时
[疾病诊断]
急性胰腺炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 腹痛发作情况:部位及放射部位、性质、程度 2分
② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分
③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分
④ 二便情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科诊治过程 1分
② 血常规、淀粉酶检查结果 1分
③ 影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 胆道系统疾患史 1分
② 胃炎和溃疡病史 1分
③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分
胆总管结石并发感染
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[简要病史]
女性,44岁,右上腹痛,伴黄疸发烧2天。
[疾病诊断]
胆总管结石并发感染
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 腹痛发作情况(部位,性质是否向右肩部放射) 2分
② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分
③ 发热类型、程度,是否伴有寒战 2分
④ 有无肝炎接触史,药物中毒史 1分
2、诊疗经过(3分)
① 急诊诊治情况 1分
② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分
③ 影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 肝胆系统疾病史 1分
② 有无上腹部手术史 1分
③ 药物过敏史 1分
溃疡病穿孔
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[简要病史]
男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时
[疾病诊断]
溃疡病穿孔
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2分
② 剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状 2分
③ 饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分
④ 近日上腹部症状有无加重 1分
2、诊疗经过(3分)
① “胃痛”诊疗情况 2分
② X线诊断和胃镜检查所见 1分
(二)、相关病史(3分)
① 高血压、胃肠疾病及家族史 1分
② 胆道疾病史 1分
③ 药物过敏史 1分
急性阑尾炎
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[简要病史]
女性,30岁,右下腹痛伴恶心一天
[疾病诊断]
急性阑尾炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转移性腹痛 2分
② 诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐) 2分
③ 二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况 2分
④ 有无类似发作史 1分
2、诊疗经过(3分)
① 其他科室诊疗情况 2分
② 血、尿、便常规结果 1分
(二)、相关病史(3分)
① 胃肠道病史 1分
② 尿路结石史 1分
③ 妇科病史 1分
异位妊娠
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[简要病史]
女性,29岁,**少量出血,间歇性下腹剧痛6小时
[疾病诊断]
异位妊娠
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况,有无下坠感等 2分
② 月经、婚姻生产史,末次月经情况 2分
③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 2分
④ 进食和二便情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内外科诊疗情况 1分
② 是否作过妇科检查 1分
③ 腹部影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 有无急腹症史 1分
② 溃疡病及胆道疾病史 1分
③ 药物过敏史 1分
肠梗阻(粘连性,完全性)
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[简要病史]
男性,25岁,急性腹痛,呕吐,停止排便排气2天
[疾病诊断]
肠梗阻(粘连性,完全性)
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 疼痛部位、程度及性质 2分
② 是否伴有腹胀、肠鸣 2分
③ 有无脱水、少尿、发热、感染症状 2分
④ 有无腹部手术史 1分
2、诊疗经过(3分)
① 急诊诊疗情况 2分
② 腹部影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 胃肠道病史、蛔虫感染史 2分
② 药物过敏史 1分
胆囊结石
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[简要病史]
男性,63岁,右上腹间歇疼痛6年,加重2周
[疾病诊断]
胆囊结石
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 疼痛发作时间,诱因,是否饱食后发作 2分
② 疼痛程度、性质,是否向腰背部放射 2分
③ 是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等 2分
④ 食欲、二便、体重有无变化 1分
2、诊疗经过(3分)
① 发作后诊疗情况 2分
② 影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 胃十二指肠溃疡病史 1分
② 肝及泌尿系疾病史 1分
③ 药物过敏史 1分
胃癌
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[简要病史]
60岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1天
[疾病诊断]
胃癌
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 呕血诱因、性质、量,是否与胃液相混 2 分
② 隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关 2分
③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力 2分
④ 饮食习惯、二便情况,有无黑便史 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科诊治情况 2分
② 影像学检查和内镜检查结果 1分
(二)、相关病史(3分)
① 溃疡病和胃肠道疾病史 1分
② 肝胆胰等上腹部脏器疾病史 1分
③ 用药情况及药物过敏史 1分
幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)
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[简要病史]
男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐2周
[疾病诊断]
幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量 3分
② 诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等) 3分
③发病后进食,睡眠,二便及体重改变情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 上消化道造影,胃镜检查结果 2分
② 内科治疗情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 胃、肝、胆病史 2分
② 药物过敏史 1分
肝硬化门脉高压,食管静脉曲张破裂出血
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[简要病史]
女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年,大量呕血1天
[疾病诊断]
肝硬化门脉高压,食管静脉曲张破裂出血
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 呕血的性质、量、次数 2分
② 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 2分
③ 肝炎、肝硬化病史及饮酒史,血吸虫病史 1分
③ 发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变 1分
⑤ 此次发病之诱因 1分
2、诊疗经过(3分)
① 原有疾患(肝病)诊疗情况 1分
② 此次发病后处理经过 1分
③ 是否做过上消化道造影 1分
(二)、相关病史(3分)
① 胃部疾病史 1分
② 胆道疾病史 1分
③ 药物过敏史 1分
溃疡病出血
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[简要病史]
女性,43岁,上腹痛痛伴返酸烧心1年,黑便2天
[疾病诊断]
溃疡病出血
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质 2分
② 诱发因素及伴随症状(烧心、反酸、嗳气) 2分
③ 黑便量、色泽及伴随症状(心悸、头晕、出汗) 2分
④ 进食、睡眠、体重和小便情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科、传染科诊疗情况 1分
② 血红蛋白、大便潜血检查结果 1分
③ 影像学及内镜诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 肝炎、胆道病史 2分
② 药物应用情况及药物过敏史 1分
直肠癌
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[简要病史]
男性,67岁,大便带血,伴排便不尽感1个月
[疾病诊断]
直肠癌
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 大便性状、次数,便血色泽、血量 2分
② 伴随症状:腹胀、腹痛和下坠感 2分
③ 是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况 2分
④ 小便及睡眠情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科药物治疗有无效果 2分
② 检查情况(血红蛋白,大便潜血,肛肠检查) 1分
(二)、相关病史(3分)
① 肠道炎症史 1分
② 既往肛肠炎症及息肉史 1分
③ 药物过敏史 1分
内痔出血
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[简要病史]
男性,30岁,大便带鲜血3天
[疾病诊断]
内痔出血
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 便血情况(量、次数、性质) 2分
② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和**部疼痛等伴随症状 2分
③ 有无大便习惯改变 2分
④ 食欲、小便、睡眠和体重情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科诊疗情况 2分
② 肛肠治疗效果 1分
(二)、相关病史(3分)
① 肛肠病史 2分
② 药物过敏史 1分
左上肺癌(病理证实:鳞癌)
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[简要病史]
男性,58岁,间断痰中带血点伴干咳1个月
[疾病诊断]
左上肺癌(病理证实:鳞癌)
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 血痰特征?量多少? 2分
② 是否伴有**性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧 2分
③ 是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难 2分
④ 是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 抗生素或抗结核治疗情况,痰细胞检查情况,支气管镜检查情况 2分
② 影像学诊断情况 ,主要为胸部X片和CT 1分
(二)、相关病史(3分)
① 吸烟史,职业史,石棉、放射性接触史 2分
② 药物过敏史 1分
支气管扩张(右中下叶病变)
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[简要病史]
女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰一周
[疾病诊断]
支气管扩张(右中下叶病变)
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 咯血特征、量、次数、颜色 2分
② 诱发因素,是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。 2分
③ 脓痰的气味、颜色、量及其与**改变之间的关系 2分
④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况 1分
② 影像学诊断情况(胸部X片,支气管造影-支扩部位、范围、性状,支气管镜检查-咯血来源等 1分
③ 既往肺部感染史,咯血史及其治疗情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 药物过敏史 1分
② 结核史、哮喘史、肺源性心脏病史 2分
甲状腺功能亢进
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[简要病史]
男性,50岁,消瘦,畏热半年,性情急躁伴心悸2个月
[疾病诊断]
甲状腺功能亢进
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 食欲及进食量、体重变化 2分
② 半年来有无颈部增粗、眼球突出表现 2分
③ 性情改变、心悸、气促等 2分
④ 二便及睡眠情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 是否测过心律、血压 1分
② 甲状腺功能测定结果 1分
③ 用过何种药物治疗及效果 1分
(二)、相关病史(3分)
① 既往有无甲状腺肿大史 1分
② 糖尿病、结核病及肿瘤病史 1分
③ 药物过敏与家族史 1分
肾癌(右)
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[简要病史]
男性,54岁,间歇无痛肉眼血尿2个月
[疾病诊断]
肾癌(右)
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 血尿特点(全程、初始或终末,有无血块及诱因) 2分
② 是否伴有腰腹肿块,疼痛或肾绞痛 2分
③ 是否伴有低热、盗汗、高血压 2分
④ 食欲、大便、睡眠、体重变化 1分
2、诊疗经过(3分)
① 体格检查情况(肾区肿块,有无精索静脉曲张) 1分
② 影像学诊断情况 1分
③ 药物治疗效果 1分
(二)、相关病史(3分)
① 家族癌症病史 1分
② 结核病史、尿路结石史 1分
③ 药物过敏史 1分
牙周脓肿
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[简要病史]
女性,60岁,4天来发热伴牙痛
[疾病诊断]
牙周脓肿
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 试表,体温多少度?是否持续发热?有无寒战? 2分
② 牙痛的性质和特点:包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强度、是否放射,与冷热或咀嚼的关系,疼痛部位 2分
③ 发病诱因、伴随症状 2分
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查? 1分
②治疗情况如何?1分
(二)相关病史(3分)
1、药物过敏史 1分
2、与该病有关的其他病史:既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿等病史 2分
急性化脓性扁桃体炎
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[简要病史]
男性,25岁,2天来发热伴咽痛
[疾病诊断]
急性化脓性扁桃体炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分
②咽痛性质及与吞咽的关系,发病诱因及伴随症状2分
③有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶?2分
④饮食、睡眠、二便和体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②服用过何种药物?效果如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史:既往类似病史,耳鼻喉科疾病史1.5分
结肠癌
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[简要病史]
男性,50岁,头晕,乏力3个月,暗红色血便2周
[疾病诊断]
结肠癌
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 血便性质与量、次数 2分
② 伴随症状(腹痛、腹胀、腹部包块) 2分
③ 是否伴有大便习惯改变 2分
④ 是否伴有消瘦乏力,食欲下降,头晕心悸及小便情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科、传染科诊疗情况 1分
② 血红蛋白,大便潜血和消化道造影,内窥镜检查情况 2分
(二)、相关病史(3分)
① 胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史 1分
② 肝胆疾病史 1分
③ 药物过敏史或抗凝药物应用史 1分
急性上呼吸道感染
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[简要病史]
男性,20岁,2天来发热伴鼻塞
[疾病诊断]
急性上呼吸道感染
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分
②鼻塞的性质和鼻分泌物情况2分
③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状2分
④饮食、睡眠、二便,体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?函1分
②用过何种药物及其他治疗、效果如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史:既往耳鼻喉科病史1.5分
急性化脓性中耳炎
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[简要病史]
男性,20岁,发热5天,左耳道有异常分泌物2天
[疾病诊断]
急性化脓性中耳炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分
②外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质,疼痛和听力2分
③发病诱因,有无头痛和其他伴发症状2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史2分
急性泌尿系感染
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[简要病史]
女性,30岁,高烧伴尿痛1天
[疾病诊断]
急性泌尿系感染
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分
②有无尿频、尿急和排尿困难,尿色,尿痛的性质(灼痛、刺痛)及与排尿时间的关系?2分
③发病可能诱因及有无腰痛等伴随症状2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②服用过何种药物?效果如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其病史:尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分
急性肾盂肾炎
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[简要病史]
女性,25岁,高热2天伴腰痛
[疾病诊断]
急性肾盂肾炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分
②腰痛的部位、范围、程度、性质,与弯腰活动的关系2分
③小便情况,包括尿色,有无尿频、尿痛、尿急和排尿困难2分
④发病诱因及伴随症状1分
⑤大便、睡眠、饮食、体重变化情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:外伤、泌尿系手术、结核病、糖尿病、骨科疾病、月经和婚育史2分
恶性淋巴瘤
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[简要病史]
男性,62岁,发热1个月,左颈部肿块15天
[疾病诊断]
恶性淋巴瘤
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体温多少度?热型?是否寒战?1分
②左颈部肿块情况的问诊:是否伴疼痛?是否进行
性增大?其他部位还有无肿块?2分
③有无局部外伤?感染?有无咽痛、流涕和咳嗽?2分
④发病诱因及盗汗和消瘦等伴随症状2分
⑤饮食、二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史:结核病史,肿瘤病史1.5分
急性细菌性痢疾
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[简要病史]
男性,42岁,高热2天,脓血便1天
[疾病诊断]
急性细菌性痢疾
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分
②每日排便次数及大便性状:以脓为主还是以血为主,量多少?气味?2分
③是否伴腹痛和里急后重?便后腹痛是否缓解?2分
④发病诱因,有无恶心和呕吐及食欲变化等伴随症状?2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往类似病史,流行病学史2分
急性病毒性肝炎
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[简要病史]
男性,40岁,发热1周,纳差、尿黄3天
[疾病诊断]
急性病毒性肝炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分
②纳差情况:是否厌油腻,每日进食量2分
③二便性质、颜色、次数变化2分
④发病诱因及有无恶心、呕吐、乏力、腹部不适和皮肤瘙痒等伴随症状2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往肝炎史,不洁饮食和肝炎病人接触史,手术、输血、注射史2分
流行性脊髓膜炎(简称流脑)
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[简要病史]
男性,2岁,高热伴头痛、呕吐2天
[疾病诊断]
流行性脊髓膜炎(简称流脑)
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少度?是否持续发热?有无寒战?1分
②头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间,是否伴意识变化?2分
③呕吐是否喷射性?偶发还是频发及呕吐物的性质2分
④发病诱因及有无耳痛、上感、皮肤粘膜瘀斑和出血点等伴随表现?2分
⑤饮食、二便、睡眠变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:流行病学史,结核病及耳鼻喉科病史2分
急性肾小球肾炎
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[简要病史]
男性,15岁,颜面水肿2天
[疾病诊断]
急性肾小球肾炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①颜面部水肿发生的时间(晨起时),是否下肢或全身水肿?2分
②尿的变化,包括少尿、血尿等2分
③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现?2分
④饮食、睡眠、大便、体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、有关的其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况2分
风湿性心脏病,心力衰竭
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[简要病史]
女性,30岁,心悸一年,双下肢水肿一个月
[疾病诊断]
风湿性心脏病,心力衰竭
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、
根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①发生心悸的时间(劳力时),心悸时的脉搏情况,有无夜间阵发性呼吸困难和高枕卧位?2分
②双下肢水肿情况:对称、可凹性,早晚有无差别;其余部位有无水肿?2分
③发病诱因及有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往风湿性关节炎病史,心、肝、肾、高血压、贫血和甲状腺疾病史2分
肝硬化腹水
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[简要病史]
男性,50岁,腹胀一个月,下肢水肿半个月
[疾病诊断]
肝硬化腹水
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①腹胀发展情况及其影响因素,有无腹痛、腹泻等?2分
②下肢水肿发生的快慢及程度,可凹性,何时重?其余部位水肿情况?2分
③有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸?2分
④诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿黄及体重变化等伴随症状?2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史及用药史1分
2、与该病有关的其他病史:肝炎病史,血吸虫病史,心、肾、营养不良病史,饮酒史2分
冠心病,心绞痛
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[简要病史]
男性,60岁,间歇性左胸疼痛一个月
[疾病诊断]
冠心病,心绞痛
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素3分
②胸痛与呼吸、咳嗽、**的关系,与吞咽的关系2分
③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕?2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况2分
急性心肌梗死
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[简要病史]
女性,70岁,心前区疼痛伴呼吸困难6小时
[疾病诊断]
急性心肌梗死
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素 3分
②呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰?2分
③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现?2分
④饮食、睡眠和二便情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
支气管哮喘
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[简要病史]
男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽一周
[疾病诊断]
支气管哮喘
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①呼吸困难发作情况,诱发和缓解因素、持续时间3分
②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等?2分
③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等?2分
④饮食、睡眠、二便,体重变化情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?如何能使呼吸呼吸困难缓解?1分
(二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏及其他过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,发作季节,心脏病史,家族史2分
右侧胸膜炎
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[简要病史]
男性,25岁,低热、右侧胸痛半个月
[疾病诊断]
右侧胸膜炎
[问诊内容要点]
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①低热有无规律,体温多少度?2分
②右侧胸痛性质,与呼吸、咳嗽、**、吞咽、体力活动的关系?缓解方式?2分
③发病诱因及有无乏力、盗汗、咳嗽、咳痰等伴随症状?2分
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:结核病、风湿病史,流行病学史2分
支气管扩张症
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[简要病史]
男性,20岁,反复咳嗽、咳痰一年,咳大量脓痰1周
[疾病诊断]
支气管扩张症
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、主诉及相关鉴别询问(8分)
①咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变**时加剧),咳嗽的音色2分
②痰的颜色、性状、痰量、气味及与**的关系3分
③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等伴随症状?2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?如何能使呼吸困难缓解?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:百日咳、支气管肺炎、结核病史,咯血史,吸烟史2分
肺脓肿
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[简要病史]
女性,40岁,高热、咳嗽半个月,脓痰5天
[疾病诊断]
肺脓肿
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体温多少度?是否持续发热?有无寒战?1分
②咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变**时加剧),咳嗽的音色2分
③痰的颜色、性状、痰量、气味及与**的关系,咳出脓痰后体温是否下降?2分
④发病诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状2分
⑤饮食、二便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史,吸烟史2分
甲状腺机能亢进症
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[简要病史]
女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周
[疾病诊断]
甲状腺机能亢进症
[问诊内容要点]
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体重下降多少?是否明显?饮食每日多少?比平时
增加多少?是否与体力活动增加或妊娠有关?3分
②心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,
睡眠时脉率如何?2分
③发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、
手颤、多饮、头痛等伴随表现2分
④二便、睡眠变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:结核病、肿瘤病、糖尿
病史,月经婚育史,家族史2分
糖尿病
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[简要病史]
男性,45岁,消瘦、多尿半个月
[疾病诊断]
糖尿病
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体重下降多少?是否明显?饮食每日多少?比平时
增加多少?体重与饮食的关系3分
②每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml),多
尿与饮水的关系如何?2分
③诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状2分
④大便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史及家族史2分
阵发性室上性心动过速
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[简要病史]
男性,30岁,间歇性心悸1年,再次发作半小时
[疾病诊断]
阵发性室上性心动过速
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①心悸发作间隔时间和持续时间?发作诱因,发作时
脉率和脉律?发作时伴随症状(头晕、心前区疼痛、乏
力、呼吸困难等),是否突发突止?如何恢复(如大吸
气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何?4分
②本次发作与上述症状有何异同?2分
③饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?每次如何缓解?1分
(二)、相关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:高血压病、心脏病、甲状
腺机能亢进症等病史和精神应激史,吸烟及饮酒情况2分
缺铁性贫血
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[简要病史]
女性,35岁,面色苍白半年,心悸1个月
[疾病诊断]
缺铁性贫血
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①面色苍白是自己突然发现还是家人或同事发现?能
否胜任平时的工作?有无心悸、乏力、头晕、气短及吞
咽困难?3分
②有无慢性失血?(如月经过多、便血及黑便、尿血、
鼻出血)饮食情况包括纳差、偏食、异食癖3分
③有无腹痛、大便习惯改变?1分
④小便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?如何能使呼吸困难缓解?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:胃肠、肝病史,钩虫病
史,月经婚育史2分
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尿崩症
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[简要病史]
男性,21岁,多尿、烦渴2个月
[疾病诊断]
尿崩症
[问诊内容要点]
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)昼
夜变化?是持续性多尿还是间歇性多尿?3分
②尿量与烦渴多饮的关系,每日饮水量2分
③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、
消瘦、低钾、高钙等伴随症状?2分
④大便、睡眠变化1分
2、诊疗经过(2分)
①是否到医院看过?作过哪些检查?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:颅内肿瘤或全身肿瘤病
史,慢性肾脏病史,家族遗传病史2分
急性输血性溶血反应致急性肾衰
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[简要病史]
男性,65岁,输血后腰痛、无尿6小时
[疾病诊断]
急性输血性溶血反应致急性肾衰
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、向有关医务人员询问以下病史(8分)
①输血原因及输入血量(一般10-20ml)?有无突然烦
燥不安、胸闷、头胀痛,继而腰背剧烈疼痛、呼吸
困难、恶心、冷汗、紫绀、发热、寒战等?3分
②尿量、尿色变化2分
③发病因素:血型是否相合、采血日期及血液储存情
况等3分
2、诊疗经过(2分)
①发病后作过哪些检查?1分
②发病后处理情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、用药史、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:输血史(注意ABO、
Rh血型),肾病史2分
一氧化碳中毒
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[简要病史]
女性,30岁,农民,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时
[疾病诊断]
一氧化碳中毒
[问诊内容要点]
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口
唇樱桃红色,提示一氧化碳中毒),发现昏迷时的现场和周围
情况(如室内煤火炉,药瓶,呕吐物等),有无同时发病者?4分
②有无中毒或**可能?2分
③有无二便失禁和外伤情况?2分
2、诊疗经过(2分)
①是否请急救站看过?1分
②是否给氧治疗?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往有无类似发作情况?肝病、
肾病、糖尿病、高血压等病史,外伤史,精神异常和***史2分
上呼吸道感染,高热惊厥,单纯型
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[简要病史]
男性,2岁,高热2天,惊厥发作半小时
[疾病诊断]
上呼吸道感染,高热惊厥,单纯型
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分
②惊厥表现(全身抽搐),发作时间(常在体温聚升
的24小时内),发作持续时间(一般10-15分钟),
发作过后意识状况(很快恢复),共发作次数
(1-2次)。2分
③发病诱因,有无呼吸系统和消化系统等感染症状?3分
④生长发育、喂养状况1分
2、诊疗经过(2分)
①到医院检查情况如何?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往惊厥病史,传染病
接触史,接种史,生产情况。2分
急性脑出血
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[简要病史]
女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时
[疾病诊断]
急性脑出血
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①昏迷起病方式(突然发生),昏迷前症状(如头痛),昏迷伴随症
状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌等)4分
②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状3分
③饮食、二便、睡眠1分
2、诊疗经过(2分)
①是否请急救站看过?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往有无类似发作?
高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,烟酒嗜好2分
有机磷农药中毒
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[简要病史]
女性,35岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时
[疾病诊断]
有机磷农药中毒
[问诊内容要点]
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①昏迷起病方式(被人发现),昏迷发生前病人情
况,昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促
等),昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣
物及呼吸气味)4分
②有无**意图,毒物来源、品种、数量及中毒途径3分
③有无二便失禁和外伤情况1分
2、诊疗经过(2分)
①是否请急救站看过?1分
②治疗情况如何?1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:既往有无类似情况,
精神异常2分
[简要病史]
男性,56岁,发热伴右下肢皮肤红、痛一天
[疾病诊断]
[问诊内容要点]
(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
(1)发病诱因,有否足癣,皮肤破损等1分
(2)发热情况、具体体温,有无寒战?2分
(3)下肢皮肤发红、痛的特点,如范围、边界是否清楚,有否
肿胀、流液,疼痛性质,对步行有否影响2分
(4)伴随症状:有无全身中毒症状2分
(5)二便、饮食、睡眠1分
2、诊疗经过(2分)
(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?1分
(2)治疗用药情况?1分
(二)相关病史(3分)
1、有否药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病2分
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