男性，63岁，因“间断上腹不适2天，突发腹痛10小时伴呕血

豪**致

患者男性，63岁，因“间断上腹不适2天，突发腹痛10小时伴呕血”入院。
患者入院前2天无诱因自觉上腹不适，自服胃药效果不佳。10小时前于进餐中突发剑下**样持续性剧痛，向后背放射，伴胸闷、恶心，呕鲜血10ml。既往有哮喘史。

体检：
体温38.1℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压20/10kPa，强迫坐位，呼吸浅快，双肺哮鸣音，双下肺细湿啰音，板状腹，腹式呼吸消失，双上腹压痛、反跳痛，以剑突下最重，肝浊音界存在，双侧脊肋角压痛、叩痛，肠鸣音减弱。

血白细胞13.3×109/L，胸片示双下肺炎症、未见膈下游离气体，腹部B超未见异常。

资料
讨论与分析

question1.该病最可能的诊断是什么？

解答：
自发性食管破裂，应立即开胸探查、修补。


入院后以“急性弥漫性腹膜炎、后壁胃癌穿孔?”，急诊手术探查：腹腔内无气体、液体及食物残渣，各脏器均无异常。
术后禁食、胃肠减压、补液、抗炎治疗，腹痛、咳嗽症状渐好转，体温下降，腹部体征消失。于术后第三天复查胸片示左下肺炎症，拔除胃管开始进食。此后，咳嗽症状渐加重，并出现喘憋、发热，按肺炎治疗。术后第9天B超发现左侧胸腔积液，胸穿抽出330ml淡红色胸水，性质为渗出液，咳嗽、喘憋症状稍改善。术后第11天CT检查示左侧胸腔包裹性积液、有气液平面，术后第12天凌晨出现心跳、呼吸骤停，心肺复苏。

question2.请对目前情况加以分析，可能存在什么疾病？

解答：
症状的缓解与禁食有关，而病情加重始自开始进食后，说明病变在上消化道，且有胸腔脏器病变的症状，应想到食管破裂或膈疝存在的可能。  


急诊开胸探查，证实为“食管下段左后方自发性破裂、左侧包裹性脓胸”，行脓胸清除、食管修补、网膜覆盖。后痊愈出院。

question3.自发性食管破裂的诱因有哪些？

自发性食管破裂的外因是剧烈呕吐、分娩、排便等腹压骤增的因素；内因与由于血管、神经的穿引造成食管下段环行肌纤维部分缺陷有关。



question4.自发性食管破裂多发生在什么部位？

自发性食管破裂多发生在食管下段，约90%发生在左侧。




question5.自发性食管破裂的临床表现有什么特征？

自发性食管破裂的临床表现有：在有诱因的情况下，突然出现胸骨后或剑突下剧痛、上腹压痛、反跳痛，同时出现呼吸急促及颈部皮下气肿。X线检查可有患侧液气胸、纵隔增宽、颈部皮下气肿影像。



question5.从本例可吸取哪些经验教训？

①在临床工作中，不但要重视常见病、多发病的诊治，而且对少见病也应保持一定的警惕。
②分析病情要以病史、症状、体征为主，辅助检查结果仅供参考。
③对于无法解释的病情不应想当然，要多考虑几种可能性。


分析

1、自发性食管破裂，应立即开胸探查、修补。

2、症状的缓解与禁食有关，而病情加重始自开始进食后，说明病变在上消化道，且有胸腔脏器病变的症状，应想到食管破裂或膈疝存在的可能。

3、自发性食管破裂的外因是剧烈呕吐、分娩、排便等腹压骤增的因素；内因与由于血管、神经的穿引造成食管下段环行肌纤维部分缺陷有关。

4、自发性食管破裂多发生在食管下段，约90%发生在左侧。

5、自发性食管破裂的临床表现有：在有诱因的情况下，突然出现胸骨后或剑突下剧痛、上腹压痛、反跳痛，同时出现呼吸急促及颈部皮下气肿。X线检查可有患侧液气胸、纵隔增宽、颈部皮下气肿影像。

6、经验教训
①在临床工作中，不但要重视常见病、多发病的诊治，而且对少见病也应保持一定的警惕。
②分析病情要以病史、症状、体征为主，辅助检查结果仅供参考。
③对于无法解释的病情不应想当然，要多考虑几种可能性。

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2006-10-2 21:37 编辑 ]

噶*啊

病例讨论的文章很少~！！~置顶方便大家学习！~！

z****2

好贴  谢斑竹（前一位斑竹哦） 同时也谢2楼斑竹，呵呵，谢他们全心全意为我们！！
正在学习，，，。