髓内钉进钉点和近端螺钉如何选择？

z****y · 发表于 2016-4-5 07:22

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本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：Nailing Proximal Femur Fractures: How to Choose

Starting Point and Proximal Screw Configuration

原文作者：Daemeon Nicolaou, MD and J. Tracy Watson, MD

原文出处：J Orthop Trauma. 2015 Apr;29 Suppl 4:S22-7.

目前股骨近端骨折治疗充满挑战，很多因素影响着内固定、复位方式的选择以及相关并发症发生，若患者体重为200磅，则转子下内侧皮质负重高达1200psi（磅/平方英寸）；强大的肌肉系统导致易出现屈曲、外翻、外旋畸形。

对于不稳定型转子下骨折，已有生物力学证明髓内钉优于外侧钢板，而二代髓内钉或重建髓内钉较第一代髓内钉可提供更好的稳定固定。本文作者对在采用髓内钉治疗转子下骨折时，如何选择进针点以及不同锁定钉的选择进行了相关分析。

进针点

梨状窝进针点

治疗股骨干骨折时，梨状窝进针点被认为是顺行髓内钉的进针的金标准。在 1984 年， Winquist 等采用梨状窝进针点治疗超过 500 例的股骨干骨折患者，骨折愈合率高于 99%，感染率低于1%。因为梨状窝进针点在股骨长轴上，可避免髓内钉刚性、直线固定带来的相关并发症。也可减少内翻畸形发生率、避免扩髓时对内侧皮质的损伤，并可有效的维持转子下骨折的复位。

但梨状窝进针点也有不利的方面。1）较转子间入路，梨状窝进针技术要求高，尤其对于肥胖患者。2）理想的梨状窝进针范围小，不宜多次更改进针点。若进针点向前偏离超过6mm，则易导致前侧皮质损伤断裂。3）由于解剖变异如转子悬垂或短旋肌过大等，可能不易找到理想的进针点，或导致进针点偏内，甚至导致医源性股骨颈骨折。若隐匿存在转子间骨折线累及梨状窝或股骨颈基底部，则进针点也可能不准确。很多尸体标本研究表明，梨状窝进针易损伤旋股内侧动脉的深支前侧分支，进一步影响股骨头血供。

粗隆进针点

在 1939 年，Gerhard首次采用粗隆进针治疗股骨干骨折，该学者采用了开槽和更加弯曲的髓内钉，从而更容易从片外的入口进入髓腔，避免近端医源性骨折。相比于直钉的坚硬和插入不便，这种近端向外弯曲和前倾锁定的设计允许医生使用更合适的进针点和更加“线性”的进钉轨迹，避免了内翻畸形和外侧壁的损伤。由于髓内钉的弯曲设计，进针时应该稍外旋，以避开近端内侧壁的干扰和外侧壁的挤压。目前，大部分主钉都带有4-6度的外翻角，和相对较低的曲率半径。

采用大转间进针点可以缩短手术时间，并减少术中透视次数。但有学者表明两进针点在手术时间、出血量、切口长度、并发症间并无明显差异。Ansari 、Dora等均证实，转子间进针点可降低对外展肌群、短外旋肌、旋股内侧动脉分支等结构的损伤风险。

梨状窝进针点还是转子间进针点？

采用髓内钉治疗股骨干骨折、重建钉治疗转子周围骨折时，梨状窝和转子间进针点均可，转子间进针点更适用于转子间骨折。采用髓内钉治疗股骨近端骨折时，进针点无对与错之分。术者应考虑很多因素以便选择最佳的进针方式，如骨折粉碎程度，是否累及股骨颈、梨状肌窝、外侧支撑转子间，患者自身体质情况、仰卧位或侧卧等。

骨折类型

术前应分析骨折类型，其中标准髋部正位、内旋转牵引位片对骨折分型极其重要，如果无内旋转牵引位，则至少应该行避孔斜位检查。大部分患者常规采用CT检查，可有效鉴别骨折线是否累及梨状肌窝、大结节（图1）。如果存在骨折线，应该考虑进针点和扩髓时是否会损伤相关结构。

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图 1， A、转子间骨折术中牵引复位后正侧位片，骨折累及大转子基地部；B、CT 扫描示骨折线累及近端大转子，梨状窝进针点或转子间进针点均可，但应注意累及外侧壁，可能会影响近端锁定；C、转子周围骨折正位片示，小粗隆部粉碎，且向近端延伸；D、牵引后正位片示转子间骨折；E、CT 扫描时，骨折线累及大转子（白色箭头）；F、轴位股骨近端进针点示意图，T 代表大粗隆入路，P 代表梨状窝入路，注意梨状窝进针点在股骨颈偏后方，且在正位上偏低。

患者健康状况

确定骨折类型后，应考虑患者自身身体状况。肥胖或转子间悬垂患者仰卧位梨状窝进针困难。对于此类患者建议采用转子间进针点，选取侧卧位，有利髋部或腹部下垂，便于直接嵌入转子间。

手术床的选择

对于转子间骨折，手术床应满足牵引闭合复位并维持复位。但是对于髓内钉治疗转子间骨折肥胖患者，普通手术床可能会不利于进针入路，对于此类患者建议采用可透射的手术床。采用布巾垫成合理的侧卧位，与水平面成角75°，两种进针点均较为方便和X线透视可清楚显示进针入路情况。并且便于操控下肢，易复位近端骨折块。侧卧位避免加重近端骨折情况，进一步避免内翻畸形。

术中透视

除了患者自身体质、**、手术床的选择，最为重要的获得最佳术中影像学片子。X线上获取标准大转子、股骨头和股骨颈的影像学表现极为重要。通过股骨近端侧位片上准确看到髓内钉与髓腔在一条直线。很多情况下，股骨骨折近端存在轻度外展，可能是由于近端骨折块和地面平行，侧位片不能清楚显示。有时出现近端骨折轻度屈曲，可能是进针轨迹与地面不平行（图2），以往有尸体研究表明选择恰当的进针点和轨迹比增加髓内钉直径对骨折稳定性更为重要。

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图2，A、侧位片示转子间和近端骨折块，确定髓内钉轨迹避免外展畸形。B、近端骨折块适用于采用标准或交互锁定钉。C、最终确定解剖复位和无外展畸形。

若采用梨状窝进针点治疗转子下骨折，则在正位透视片上需要清晰显示梨状窝（图3）。若采用大转子尖入路，不能简单认为进针点就在大转子尖端或尖端内侧，事实上，应该考虑到患者的解剖学特征和内固定器械的类型。即便已采用最理想的进针点，还有其他因素，如骨折近端结构、患者体重等导致扩髓朝外的现象。

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图3，A、梨状窝入路，导针定位大转子内侧和股骨颈偏后方。B、转子间入路，导针定位于大转子顶端内侧。

螺钉选择

重建髓内钉最典型的是2枚平行螺钉置入股骨颈，对于转子间骨折可提供更强的轴向负重。置入平行的2枚螺钉技术要求高，尤其是对于股骨颈狭小的患者。

目前更多的设计采用交叉锁定钉固定，同时逆行置入螺钉于股骨颈，并顺行置入螺钉于小转子。交叉螺钉固定有利提供更强的稳定性，但轴向负重失败率高于平行置入2枚螺钉。虽然这种髓内钉的技术相对简单，但此方法仍需要在近端进行两颗螺钉的植入。新的交锁设计结构可以让医生在术中根据股骨近端骨折的情况进行术中调整和锁钉结构的选择，而且这种交锁结构适用于小转子与近端骨块不连续的骨折。术前CT扫描可以协助鉴别近端骨折线（图4），对于严重粉碎性骨折累及近端（小转子以上）。假如骨折线累及近端内侧，应该选择传统重建模型。如果没有累及小结节，应该选择2枚螺钉固定近端，1枚螺钉置入股骨颈稳定性差。