女人与原发性胆汁性肝硬化

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1．原发性胆汁性肝硬化(下简称PBC)这种病和女人有什么关系?

PBC女人多发，临床上患PBC的人90％～95％都是女性，以中年以上的女性为多。这种病在过去属于罕见病，八十年代之前我国医生还很少报告过PBC，西方国家发病率较高，流行率达19～151人/百万，个别高达240-329人/百万，有资料显示，在死亡的肝硬化病例中，约有2％是PBC引起的。在我国尚无PBC的流行病学资料，确切发病率不详。

2. PBC的病因是什么?

PBC和自身免疫性肝炎一样，同属于自身免疫性肝病，确切的发病机制还不清楚。以前说过的自身免疫性肝炎，它的自身免疫反应主要发生在肝实质细胞，而原发性胆汁陛肝硬化(PBC)的自身免疫反应则首先发生在肝脏内的小胆管，这些小胆管出现慢性、进行性、非化脓性炎症，接踵而来是胆管的破坏、增生，并向其周围侵袭，肝实质也会受到波及，导致肝纤维组织增生，出现再生结节和纤维隔，终于形成肝硬化。

这种病为什么叫做“原发性胆汁性肝硬化”呢?“原发性”可以理解为原因不明，虽然知道它是自身免疫性肝病，但发病机理不清，“胆汁性肝硬化”是由于胆管的炎症、破坏，胆汁不能顺利地代谢，或者说胆汁淤积在肝内，接连发生一系列的病理改变，最后引起了肝硬化。但是，专家们都认为这个病名很不科学，因为疾病早期仅有胆管炎症，没有症状，也没有肝硬化，比如本文开头介绍的孟大姑娘，虽然有皮肤瘙痒、乏力症状，并没有肝硬化表现，立马诊断“原发性胆汁性肝硬化”，与实际病情不符，病人和家属难以接受，心理压力也大。国外曾有人建议改名为“慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎”，但不知为什么，一直没有人认可这个蹩脚的病名，至今国内外仍然称为“原发性胆汁性肝硬化”，你说怪不怪?或许这是习惯使然。

3. PBC的临床表现有哪些?

国外有学者将PBC分为五个阶段，我们觉得挺好，简明扼要，符合病情发展，容易理解和记忆，现在加以介绍：

(1) 症状前期(无症状期)：病人仅有一过性皮肤瘙痒和乏力，没有任何特异性症状，这时如化验病人血清，可能有轻度胆红素增高，或B超可见肝轻度肿大。这时已经能够检验出PBC血清中特有的自身抗体——抗腺粒体抗体(AMA)阳性，也是早期诊断此病的关键性依据。

(2) 少症状期：起病缓慢，皮肤瘙痒慢慢加重，或有心理障碍，常到皮肤科或心理门诊就诊。可伴有关节疼痛，有的出现肝肿大。我们的孟大姑娘可能就是此期病人，这应当说是早期发现，国内外的医生都有在“症状前期”或“少症状期”发现PBC的病例报告，这为治疗提供了很大空间。

(3) 有症状但无黄疸期：瘙痒症状和乏力加重，甚至影响正常生活，入睡困难，病人常常抓搔皮肤，致全身出现抓痕；没有劲儿，活动能力下降。可见病人皮肤黄疣和眼睑黄疣(黄色突起的疙瘩)等，还可有肝硬化的表现，如肝手掌、蜘蛛痣、杵状指等。

(4) 黄疸期：黄疸在整个病程中可不出现，但大部分在瘙痒出现后6个月-2年间出现。黄疸越深，提示病情越重。病人可有夜盲症、骨质疏松、骨痛、自发性骨折等，偶尔可发生脂肪吸收不良引起的脂肪泻。

(5) 终末期：具有肝硬化的典型表现，可出现腹水、消化道出血、肝性脑病、肾损伤、严重感染、肝脏功能衰竭等，最终死亡。

(6) 伴随疾病：PBC本身是自身免疫性疾病，故常伴随其它自身免疫性疾病，如干燥综合征(口干、眼干等症状)、甲状腺炎、类风湿性关节炎、皮肌炎、硬皮病等等。有时PBC可合并自身免疫性肝炎等自身免疫性肝病，被医生称为“重叠综合征”。

4． 怎样早期发现PBC?

PBC关键在于早期发现，发现得早，治疗就早，预后也好。怎样强调早期发现PBC的重要性都不为过。但是，现阶段我国医生诊断的PBC大多数比较晚，甚至到了终末期病人才来医院，病人已是失代偿期肝硬化，医生也无力回天了。

发现得晚，主要原因是人们(包括医务人员)普遍对PBC缺乏认知，虽然它不是新发现的疾病，但我们对这个疾病还是比较生疏的，往往将它和一般的肝硬化混淆在一起了。如果能详细了解PBC上述的五个阶段，争取在无症状期或者少症状期发现病人，那对病人确实是一大幸事。

早期发现PBC的“五条要点”：

第一条，皮肤瘙痒往往是最早期出现的症状，常伴有乏力感，但这个乏力感没有特异性，它一旦伴随瘙痒出现，我们可不能小觑。女性，中老年期，如果出现皮肤瘙痒，首先就要警惕PBC，特别是顽固性瘙痒，—般治疗难于缓解或有所缓解但又不断地复发，更应重视。当然，谁也不会仅凭一条皮肤瘙痒就诊断PBC，所以，要注意第二条。

第二条，抽血化验肝功能。皮肤瘙痒就要化验肝脏功能?是不是“不合理检查”呀?肯定不是，医生要向病人讲清道理，病人也要充分理解，这是早期诊断PBC的重要步骤。在化验肝功能时注意：

(1)特别要关注其中的碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)，这两种酶在早期就可明显升高，ALP和GGT可达正常上限10-15倍，而GGT有时可高达正常上限100倍。PBC是一种“胆汁淤积性疾病”，所有这类疾病都有这二种酶活性的明显增高。

(2)转氨酶(包括ALT/AST)只是一般性升高，多不超过5倍正常上限值，甚至有长期保持正常ALT/AST的PBC患者，如ALT/AST明显升高，应寻找其它原因，或者可能是“重叠综合征”。

(3)血清胆红素(TBil)早期可正常，如果明显升高，已为晚期PBC的表现了。如果病人符合第一、第二条，就向PBC走进了一大步，最后定诊则需要第三条的支持。

第三条，免疫学检查，即检测PBC的特异性自身抗体——抗腺粒体抗体(AMA)，如果病人存在上述两条，再加上这一条AMA阳性，基本可以定诊了，并不是每一个PBC病人都要做肝脏病理学(肝穿刺)检查才能确诊，如果AMA阳性加上述第一、二条，在医生的综合分后就可确诊PBC。但有少数PBC病人的AMA阴性，这时可检测AMA的亚型M2，它更为敏感，如果阳性则定诊无疑。也有个别病人的AMA和AMA-M2均阴性，但在临床上又具备第一第二条，此时可多次检测之，可能得到阳性结果。抗腺粒体抗体(AMA)是诊断PBC的必须条件，是PBC特异性自身抗体，90％-95％PBC病人都会阳性，它也是早期发现PBC的最有力证据，它可在症状出现前几年甚至十几年就可检测到阳性!可惜的是这项检查在—般医院还没有普遍开展，如果怀疑PBC，可到专科医院或较大医院检测。免疫学检查还可有高免疫球蛋白血症，并以IgM型增高为特征，也见于疾病早期。

对孟大姑娘这个病例，我们排除了其它肝病，就是运用上述三条诊断PBC的。

第四条，B超或胆管造影显示胆管正常则支持PBC(因为它们不能发现肝内小胆管炎症及细胞浸润)；肝穿刺病理组织学检查可“铁定”确诊，故对有条件的病人，就应当做“肝穿刺”检查。如怀疑病人是PBC，但检测其AMA和M2却始终阴性，那就只有通过肝活检才能诊断了。

5． PBC如何治疗?治疗过程中应注意哪些事项?

对PBC的治疗，只推荐一种药物——熊去氧胆酸胶囊(UD CA)。大量研究证明，UDCA是唯一公认、疗效确实、可长期应用的药物，它能有效地改善PBC病人的肝脏功能，缓解症状，降低门脉高压，延长病人的生存期。PBC病人应尽量争取服用UDCA这种药物。注意，这里介绍的UDCA不是市场上的粗制品(片剂)，虽然它也叫熊去氧胆酸，但疗效太差，不能用来治疗PBC。

服用UDCA必须注意如下几个问题：

(1)UDCA的剂量一定要充足，推荐的剂量是每日13-15毫克/千克(体重)，可将总剂量分2次服用。UDCA的商品名为“优思弗”，每粒胶囊250毫克。

(2)病人要长期服用，最少需服用4年，可达10年或更久。服药要有耐心，有停心，不能半途而废，取得效果后更应坚持，不能见好就收。

(3)UDCA的安全性较好，极少不良反应，偶尔可见轻微腹泻，不影响继续用药。

(4)一定要争取早期服用，越早效果越好，但出现肝硬化时也不能放弃此药。

(5)一般说来，妊娠前三个月不可服用，哺乳期可用。UDCA属于“妊娠B级”药物。

(6)UDCA存在个体差异，有少数病人对此药效果不理想，有的病人仅能获得“部分疗效”，可在医生指导下增加剂量再试试，有时在增加剂量后也可获取较好效果。

(7)服用UDCA没有取得任何疗效时，可在医生指导下，试用肾上腺皮质激素、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环胞霉素。激素类药物长期服用的不良反应多，特别是骨质疏松更为突出。

(8)对于晚期UDCA，失代偿肝硬化病例，也可用UDCA，但会影响效果，甚至可能出现黄疸加深，必须向专科医生咨询，用药过程中要注意监护，及时和医生沟通。

(9)PBC病人晚期，肝功能衰竭，或者无法控制的瘙痒，严重的骨质疏松等情况，UDCA已无能为力，这时最好的办法就是肝移植，为有效的治本手段，可使80％以上的病人生存期延长5年以上。

(10)其它的治疗，可补充一些脂溶性维生素，如维生素A、K、D，也要补充适量的钙剂，还可用一点保肝、抗炎、抗氧化的药物。

摘自：肝博士 2014年第5期