内镜技术在计划生育手术及并发症中的应用

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　避孕（避免怀孕）或节育（节制生育）是通过破坏受孕的基本条件，阻断生殖过程的某个或几个环节，以终止胚胎或胎儿的发育来控制生育。

　　计划生育常用手术方式有：宫内节育器放置及取出、人工流产、剖宫取胎术、输卵管绝育及复通手术。

　　计划生育手术常见并发症的处理既往多为开腹手术处理，而目前内镜技术已经成为主流。妇科内镜的种类有宫腔镜、腹腔镜、**镜以及输卵管镜。

　　一、宫内节育器放置及取出

　　宫内节育器（IUD）放置时间为月经赶紧3-7日无性生活者；

　　术时及近期并发症包括子宫出血、脏器损伤（如急性子宫穿孔、肠穿孔等）、感染。远期并发症包括IUD变形、断裂、嵌顿；IUD异位；慢性盆腔炎；带器妊娠（宫内或宫外）、腹痛等，这里用内镜能够解决的包括脏器的损伤、IUD的变形、断裂、嵌顿和异位。

　　应用优势：宫腔镜可准确判断节育环类型、位置及在宫腔内的状况（如扭曲、多处断裂、嵌顿入肌层）；对于嵌顿或取出困难的IUD必要时给予腹腔镜监视，降低了子宫穿孔的危险，如有子宫穿孔可及时修补；对于脱落于腹腔的IUD，腹腔镜取出创伤小，更清晰。

　　二、人工流产

　　人工流产术有负压吸引术（孕6-10周），钳刮术（孕11-14周），妊娠月份越小，方法越简便、安全、出血少。

　　人工流产术中并发症包括：人流综合征、不全流产、子宫颈裂伤、内脏损伤、出血、子宫穿孔、羊水栓塞、漏吸与吸空等。术后近期并发症：胚物残留、宫颈管或宫腔粘连、宫腔积血、血腹、吸宫不全、感染等。人工流产术后远期并发症：慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、继发性不孕、月经紊乱等。其中内镜技术能解决的并发症有子宫的穿孔，胚物残留、宫颈管或宫腔粘连、针对人流术后输卵管因素导致的继发性不孕，特别是积水以及近端梗阻。

　　1、内镜技术应用于子宫穿孔：发现或怀疑子宫穿孔，需立即停止手术操作；单纯性子宫穿孔，应住院观察，同时应用抗生素、止血剂等；穿孔面积较小时，可在腹腔镜下诊断并取出IUD，同时穿孔处可电凝止血或缝合创面；如穿孔较大时，腹膜**症状加重或出现休克者，应及时腹腔镜探查。

　　应用优势：创伤小，进腹时间短；明确病变部位及类型，减少误诊误判；明确诊断的同时可镜下处理病灶；手术视野清晰，清理盆腔及止血彻底，术后吸收热少；腹腔镜内手术完成后常规应用宫腔镜检查宫腔，确认宫腔内情况并完成相应宫腔操作（如对于人流不全患者行宫腔镜下清宫术）。

　　2、内镜技术应用于胚物残留：人工流产术后部分胎盘、胚胎残留；术后**流血时间较长，血量过多；流血停止后又有多量流血；B超检查有助于诊断。传统清宫术风险较大，有再次残留的可能，机化组织不易刮除，宫角部的妊娠物、子宫过度屈曲、子宫畸形刮除困难，多次侵入操作损伤基底膜，造成宫腔粘连、闭经、不孕等。

　　应用优势：可直观的看见残留灶，减少了子宫基底层损伤，残留组织清除更彻底，电切可清除残留时间较长的机化组织。

　　3、内镜技术应用于宫腔粘连：宫腔粘连是指宫腔内膜受损后形成宫腔部分或全部粘连的现象。任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致宫腔粘连（创伤、感染、低雌激素状态）。

　　应用优势：直视下确定粘连的位置、范围、质地等，避免扩宫手术治疗宫腔粘连的盲目性和不彻底性。避免了盲目粘连分离对宫腔残留内膜的损伤，减少了子宫穿孔的发生，提高了安全系数和治疗效果。

　　4、内镜技术应用于继发不孕中：女性继发不孕的因素有以下几方面1、输卵管因素（最常见）：输卵管梗阻、积水等；2、子宫及宫颈因素：宫腔粘连、子宫畸形等；3、其他因素。而手术的方式可有单纯腹腔镜手术，以及宫腹腔镜联合手术。

　　应用优势：腹腔镜宫腔镜联合使用可全面的、内外结合的诊断并治疗输卵管因素导致的不孕；用输卵管镜可更加明确输卵管内腔阻塞原因，具**置及可修复程度等；可减少术后新的盆腔粘连，术后再次妊娠问题可能性大。

　　三、剖宫取胎术

　　妊娠16-24周，应用于不能使用药物引产等其他引产方法或使用其他方法失败，需尽快终止妊娠的患者。合并症患者术前应纠正相关疾病，至能胜任手术。

　　剖宫取胎术术中及术后并发症：中孕流产不全、子宫破裂、剖宫产切口瘢痕妊娠、出血、感染、羊水栓塞等。使用腔镜技术可以处理的是子宫破裂以及剖宫产切口瘢痕妊娠。

　　内镜技术在瘢痕妊娠中的应用优势：创伤小，出血少，直视下操作病灶清除更彻底，腹腔镜监视降低子宫穿孔及破裂的风险，出现问题时可及时修补。

　　四、输卵管绝育及复通术

　　输卵管绝育术——通过切断、结扎、电凝、输卵管夹、环套输卵管或采用腐蚀药物，高分子化合物形成栓子堵塞输卵管腔，达到阻断**与卵子相遇的各种方法。

　　手术方式有：经腹小切口输卵管结扎术（双折结扎切除、抽芯近端包埋、套袖结扎法等），经腹输卵管夹绝育术（银夹、钢夹等），粘堵输卵管绝育术，经腹腔镜输卵管绝育术（套环、内凝、输卵管夹）。

　　输卵管绝育术术中并发症有膀胱损伤、肠管损伤、输卵管或系膜血管损伤出血，其术后近期并发症为急性感染，如切口感染或子宫旁组织感染。术后远期并发症如慢性盆腔炎、肠粘连、切口后遗症、输卵管自然复通（输卵管夹脱落），因绝育措施本身缺陷，施术时技术误差引起绝育失败致使宫内妊娠或宫外妊娠等。

　　内镜技术应用于异位妊娠的优势：

　　1、早期诊断，能够在输卵管妊娠尚未破裂前或流产前早期诊断，提高了保留输卵管的可能。

　　2、手术视野清晰，腹腔大量出血时能快速清理术野，及时找到妊娠及出血部位。

　　3、术后持续性异位妊娠发生率低，据文献报道为6%，而开腹手术为19%。

　　4、输卵管组织损伤小，行患侧开窗取胚术，再次妊娠可能性大。

　　5、可减少术后新的粘连，切口小，出血少，恢复快。

　　输卵管复通术可分为经腹输卵管复通术和腹腔镜输卵管吻合术。

　　腹腔镜应用优势：成像系统放大术野，使手术部位更加清晰可辨，降低了手术操作难度，提高了手术的成功率，同时腹腔镜密闭环境减少了组织干燥和污染的机会，也减少了异物进入腹腔的危险，以及术后粘连形成的机会，且创伤小，出血少。

　　综上所述，内镜技术主要运用于：断裂、嵌顿及异位IUD取出术、子宫穿孔修补术、宫内胚物残留切除术、宫腔粘连分离术、输卵管整形术、瘢痕子宫妊娠物电切术、异位妊娠输卵管开窗取胚术、输卵管结扎及复通术。

　　小结

　　妇科内镜在计划生育手术及并发症的运用安全有效，创伤小、出血少、恢复快、并发症少、可减轻病人痛苦，兼具诊断和治疗的双重作用。