柳叶刀：结合病例了解原发性肾上腺功能不全伴脑水肿

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    病例介绍
    患者为一既往体健的12岁男孩，因呕吐、发热、及头痛1天，于2013年12月就诊。查体显示其存在心动过速和低灌注。左侧眼睑下垂，且伴有同侧瞳孔散大和对光反应消失。其格拉斯哥昏迷评分为8分。实验室检查显示患者有低钠血症（129mmol/L;正常值为135-145mmol/L），但血钾与血糖正常。此外，其还存在白细胞及嗜中性粒细胞增多；C反应蛋白水平升高（305mg/L,正常<5mg/L）。
    综合上述资料，经治医生认为患儿最可能的诊断为感染性脑膜脑炎和脑水肿，并为其进行了气管插管、静脉输注3%的生理盐水，以及头孢曲松、阿昔洛韦、和阿奇霉素等治疗。头颅CT显示患儿存在广泛性脑水肿（见图）、鞍上池闭塞，并提示其海马钩回疝形成（图中未显示）。插管后患儿又出现了低血压，并需给予补液和正性肌力支持治疗。
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    然而，尽管已经使用了肾上腺素和去甲肾上腺素等药物，但患儿仍处于休克状态。其血浆渗透压和尿渗透压均正常，但尿钠为138 mmol/L.此后，经过进一步使用3%盐水和液体复苏治疗，患儿的血钠在接下来的几小时里逐渐恢复正常。
    鉴于患儿存在儿茶酚胺难治性休克，经治医生为其进行了随机皮质醇测定，以及人工合成促肾上腺皮质激素（ACTH）**试验。结果显示，患儿的随机皮质醇水平很低（<17 nmol/L;早9点的正常皮质醇水平应为160-550nmol/L）；其应用ACTH后的峰值皮质醇水平为19nmol/L（正常>550nmol/L）。
    医生还注意到，患儿存在色素沉着过度现象；而且其父母也报告称，尽管是冬季，但在此前的几个月里，患儿的皮肤逐渐变成了黝黑色。此外，患儿有较强的自身免疫性疾病家族史。其母亲患有系统性红斑狼疮，父亲则患有甲状腺功能减退症。随后，医生开始为患者使用氢化可的松替代治疗，并取得了快速的治疗反应。
    CT扫描显示，在开始替代治疗后的48小时内，患儿的脑水肿已消退（见图），医生也已经能够逐渐减少其治疗干预。后续的血液、脑脊液（CSF）、或尿液检查，没有发现患儿存在感染的相关证据，但显示其血液内的ACTH升高，且抗肾上腺皮质抗体测定结果为阳性。此外，患儿的瞳孔体征和意识水平等，也在接下来的2天内逐步改善。拔管后，其认知功能也迅速恢复正常。除了在胼胝体部有少量异常信号外，患儿的脑MRI检查基本正常。而且，其上睑下垂也在此后的6周内逐渐康复。
    由于进一步的调查发现，患儿还存在盐皮质激素缺乏、血浆肾素水平增高、以及醛固酮降低等证据，所以医生又开始给予其9α-氟氢可的松治疗。而截止到2014年6月随访时，患儿仍在很好地接受氢化可的松替代治疗，并在继续服用9α-氟氢可的松。
    该患儿最后被诊断为：不明原因全身性感染基础上的原发性肾上腺功能不全（Addison病）伴急性低钠血症和脑水肿。
    讨论
    儿童期发病的原发性肾上腺功能不全是一种罕见病，且有潜在的致命性。而自身免疫占到了该病非先天性病因中的50%.由于该病的临床表现多种多样，且缺乏特异性，所以其诊断具有很大的挑战性。
    本例患儿的特点为：其既往体健，突然出现急性神经系统症状，并伴有发热、炎性标志物升高、脓毒症性病理生理学反应，以及低钠血症等，这些均提示其符合细菌性脑膜脑炎，伴脓毒性休克和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的诊断。尽管尿钠>20mmol/L,在SIADH和肾上腺功能不全患者中均可见到，但儿茶酚胺抵抗性休克及皮肤色素沉着的存在，提示医生需警惕其肾上腺皮质功能不全的可能。而经过48 h的替代治疗后，患儿的CT扫描结果迅速恢复正常，再加上其脑脊液检查正常等等，均提示急性低钠血症和肾上腺功能不全基础上的脑水肿，是患儿急性发病的主要原因。
    原发性肾上腺功能不全伴脑水肿，在临床上较为罕见，但相关报告显示，这类患者的神经系统预后一般良好。至于其脑水肿发病机制，目前尚不清楚。但推测可能与以下因素有关，即：糖皮质激素缺乏，可导致患儿体内水分的排泄受损及低钠血症的发生；而当这2种情况组合出现时，即使是轻度的低钠血症，也可能导致患儿脑水肿的出现。经过适当的治疗，此类脑水肿多是可逆的，相关患儿也多能健**存。但本例患儿提示我们，对于任何不明原因的脑水肿，都应考虑其Addison病之可能。

踏**牛

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语*斋

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